El GE del ISCIII recomienda la risperidona sin demostrar "que en la actualidad es el antipsicótico más seguro y eficaz...", como afirman en su Guía.

Hay un importante estudio que no se cita en la Guía, cuyos resultados fueron publicados en la revista New England Journal of Medicine on September 22, 2005. The CATIE (Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness) Schizophrenia Study is an independent comparison of the newer atypical antipsychotics with each other and with a conventional antipsychotic. The study aims to determine which medications are most effective and, as a result, improve the quality of life for people with schizophrenia.

http://www.catie.unc.edu/schizophrenia/ . Este estudio por la magnitud de la muestra, 1493 sujetos, por la fuente de financiación, el National Institute of Mental Health , completamente independiente de las compañías farmaceúticas, el rigor y duración del estudio, coordinado por la University of North Carolina at Chapel Hill mostró que la eficacia del antipsicótico típico perphenazine aparecía similar a la de los antipsicóticos atípicos quetiapina, risperidona, y ziprasidona. Esto contradecía la opinión de que los antipsicóticos atípicos fueran más eficaces que los típicos. Pero lo más importante es que la mayoría de los pacientes de cada grupo abandonó el tratamiento asignado debido a la ineficacia o a intolerables efectos secundarios o por otras razones. Antes de transcurridos 18 meses habían abandonado la medicación con antipsicóticos 1061 pacientes de los 1493 iniciales. La Guía no habla de este CATIE. Este CATIE demuestra que solo cuando se hace un estudio con una muestra de tamaño suficiente, con rigor e independencia, y con una duración suficiente de tiempo, es posible extraer conclusiones fiables. El estudio pone en entredicho la pretendida eficacia y seguridad de los antipsicóticos. Pueden acceder al CATIE y a las citas del artículo en otras publicaciones en

http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/353/12/1209 . El número de citas indica la relevancia del artículo.

Por otro lado, si comparan las distintas dimensiones del CATIE, con los estudios que aporta la Guía para elevar la risperidona a tratamiento recomendado verán las profundas diferencias. Aún así, los estudios que la Guía cita no dicen lo que el GE pretende .

Análisis de la valoración del tratamiento "risperidona" para el autismo que hace el GE del ISCIII.
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I.
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El papel de la farmacoterapia como tratamiento coadyuvante en los TEA queda reflejado en un estudio realizado en EE. UU. [34] entre 109 personas con autismo de nivel de funcionamiento alto en el que un 55% tomaba psicótropos –antidepresivos (32%), estimulantes (20%) y antipsicóticos (16%)– (Guía ... REV NEUROL 2006; 43 (7): 425-438 pág. 431 )
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Observación 1: Como Vds. pueden comprobar más abajo, el sentido del estudio citado está completamente tergiversado. Las conclusiones de los autores del estudio tienen un fuerte sentido crítico a la práctica clínica. Deducen por la hetereogeneidad de los medicamentos psicotrópicos que se administran a los sujetos del estudio que la comorbidad psiquiátrica se pasa por alto en esta población. Contrariamente a lo que dice la Guía del GE ( Grupo de Estudios), lo que queda reflejado, no es "el papel de la farmacoterapia como tratamiento coadyuvante en los TEA" sino el papel de la farmacoterapia como tratamiento indiscriminado en los sujetos con trastornos del desarrollo de alto funcionamiento (HFPDDs), tratamientos que generalmente no están basados en los resultados de la investigación empírica.
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Enarbolar este artículo del Child Study Center, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, como banderín de enganche al tratamiento farmacológico para los niños con diagnóstico de autismo cae de lleno dentro de los comportamientos clínicos indiscriminados que el propio artículo denuncia.
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Child Study Center, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA. andres.martin@yale.edu
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Abstract
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OBJECTIVE: To explore the frequency, characteristics, and associated target symptoms of psychotropic drug use among subjects with higher-functioning pervasive developmental disorders (HFPDDs).

METHOD: A total of 109 children, adolescents, and adults (mean age = 13.9 years, SD = 6.9) consecutively seeking enrollment into the Yale Child Study Center's Project on Social Learning Disabilities were included in the study. Individuals in whom Asperger's disorder, autism, or pervasive developmental disorder-not otherwise specified had been previously diagnosed and who had a documented Full Scale IQ > or = 70 completed surveys on demographic, clinical, and medication history information. To naturalistically evaluate medication use patterns in this population, each drug class was analyzed with respect to demographic and clinical variables.

RESULTS: In all, 55% of subjects were taking psychotropics, with 29.3% taking 2 or more medications simultaneously. Antidepressants were the most commonly used agents (32.1%), followed by stimulants (20.2%) and neuroleptics (16.5%). The clinical presentation of subjects taking psychotropic agents was heterogeneous, and most consistently included anxiety-related target symptoms (in 65% of medicated individuals).

CONCLUSIONS: Psychotropic medication use appears to be common among subjects with HFPDDs, yet not generally based on the results of empirical research. Clinical heterogeneity among treated subjects suggests that psychiatric comorbidity may be overlooked in this population.
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[34] http://medline.cos.com/cgi-bin/getRec?10405512
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Martin A, Scahill L, Klin A, Volkmar FR, Higher-functioning pervasive developmental disorders: rates and patterns of psychotropic drug use., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 7, 923-31, Jul, 1999.
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II.
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Las tres revisiones de la HTA, DARE y EBM [35-37] concluyen que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos. ( Guía...REV NEUROL 2006; 43 (7): 425-438 pág. 431)
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Observación 2: Resulta cuando menos curioso que la cita bibliográfica que aparece en la Guía de buenas prácticas para el tratamiento de los TEA del GE del ISCIII, del Ministerio de Salud y Consumo de España, sobre de la Revisión de la HTA no nos remita a las Conclusiones de esta Revisión: [35] Broadstock M, Doughty C. The effectiveness of pharmacological therapies for young people and adults with autism spectrum disorder (ASD): a critical appraisal of the literature. Christchurch: New Zealand Health Technology Assessment; 2003. p. 77.
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Pueden Vds. comprobar más abajo que en la pág. 77 de la Revisión de la HTA lo que aparece es la remisión a una cita de un estudio: Zarcone, J. R., Hellings, J. A., Crandall, K., Reese, R. M., Marquis, J., Fleming, K., Shores, R., et al. (2001). Effects of risperidone on aberrant behavior of persons with developmental disabilities: I. A double-blind crossover study using multiple measures. American Journal on Mental Retardation, 106, 525-538.
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Las Conclusiones de la Revisión de la HTA están en las páginas 58 y 59.
Las Conclusiones de la Revisión de la HTA son completamente tergiversadas en la Guía de buena práctica de tratamiento de los TEA:
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Conclusiones de la Revisión de la HTA:

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Whilst autism currently cannot be cured, pharmacological interventions have been utilised to assist in managing symptoms and associated conditions of autism, which may be problematic for the person with autism and/or their carers. Such treatments may also enhance the benefit from other concurrent therapies, which include behaviour modification and other psychosocial and educational interventions.Whilst an extensive literature exists relating to the use of medication in autism, very few studies were identified in this systematic review that related specifically to adolescents or adults, and which were designed to detect evidence of effectiveness and safety. This limits our ability to make specific statements that offer guidance in the management of autism for this population. In the absence of adequately powered, randomised controlled trials with adequate follow-up, only preliminary conclusions can be made.The conclusions described below are based on our systematic review of the international literature published in English between 1980 and February 2003 on the effectiveness of pharmacological therapies for young people and adults with Autism Spectrum Disorder. Of more than 1,500 studies identified by the extensive search strategy, 50 full text articles were retrieved and after applying selection criteria, 12 papers were deemed eligible for inclusion in the review, including seven systematic reviews and five primary research studies.
Seven systematic reviews were appraised. These considered a range of pharmacological interventions, including atypical antipsychotics, anticonvulsants, secretin and vitamin therapy. Notably, unlike the current systematic review, no review was identified which attempted to look at all pharmacological interventions available for managing ASD. The focus of the seven appraised reviews was predominantly on children, although studies that included adolescents or adults were not excluded.
The authors of one of the reviews concluded that that there is some evidence that risperidone may be effective in reducing hyperactivity, aggression and repetitive behaviours in those with autism. All of the reviews highlighted the need for more double-blind, randomised controlled trials in this field and emphasised the ways in which recruitment, implementation and reporting of drug trials for ASD could be improved in the future.
Five primary research studies were appraised that met selection criteria for relevance and methodological quality. All five were double-blind, randomised placebo-controlled trials graded as Level II evidence according to the NHMRC hierarchy of evidence which reflects high-level evidence. However, studies had relatively small sample sizes (mean = 30), and were likely to be statistically underpowered and therefore unlikely to produce precise estimates of effectiveness. Treatment duration evaluated was also relatively brief and no more than 12 weeks. Given these and other limitations, the primary research studies appraised generally provided only preliminary evidence relating to the (at least short-term) effectiveness of medications trialled. Specific evidence is described below:

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Risperidone may be effective in reducing certain behaviours associated with autism, namely aggression, repetitive behaviour and hyperactivity, though not social functioning and language.

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Fluvoxamine may be effective in reducing repetitive thoughts and behaviours, maladaptive behaviours and aggression. Fluvoxamine may also improve language usage, however it does not appear to influence sensorimotor behaviour, sensory response or social relationship to other people. Fluvoxamine is not currently available in New Zealand. It may be a useful addition to the range of medications that are available for people with ASD in this country.

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Haloperidol may be effective in reducing the overall severity of symptoms of autism as well as specifically reducing irritability and hyperactivity. Haloperidol may be more effective than clomipramine in the treatment of autism, although mean daily doses were lower for clomipramine than those routinely used in New Zealand. Neither drug appears to influence stereotypic behaviour, lethargy or inappropriate speech.

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Naltrexone hydrochloride appears to be ineffective in the short-term. Neither a one-off moderate dose, nor four weeks of low or high-dose naltrexone, had a positive impact on behavioural features of autism or specifically on self-injurious behaviour.

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No major adverse events were reported for any of the interventions assessed in the primary studies. However, these small trials were not designed to determine risk estimates and reliable conclusions about these medications’ safety profiles cannot be made.Generally speaking, no conclusions could be made about the effectiveness of one class of drug over another, or for the treatment of what specific comorbidity. The range of drugs considered in the five studies appraised was not representative of the range of pharmacological interventions employed in clinical practice in New Zealand, suggesting that there is a gap in knowledge on many commonly used medications in the management of people with autism.

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Medications are rarely the sole treatment modality for any individuals with autism. As an adjunctive treatment they may be effective with relatively few adverse effects and manageable side effects, although to date evidence is very limited. Many medications that appear promising in small, openlabel studies have not yet been studied under reliable experimental conditions, in any age group. In particular, larger sampled, double-blind, placebo-controlled trials are required that address the effectiveness and safety of drug interventions for both short and long-term treatment of adolescents and adults with ASD. Initiatives like the NIMH-funded RUPP Autism Network that permit recruitment across multiple sites may help in this regard (Posey and McDougle 2001), although their focus is currently on children. The use of pharmacotherapy in the management of autism requires a careful assessment of possible benefits and potential risks, in all age groups.

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While more research is required on agents that target associated symptoms that interfere with functioning or cause distress, development and evaluation of medications that show promise in treating core symptoms of social and language impairment in ASD should also be a priority. (Revisión de la HTA: Conclusiones: Apartado 4.4; páginas 58 y 59; Ver The effectiveness of pharmacological therapies for young people ... Broadstock M, Doughty C. The effectiveness of pharmacological therapies for young people and adults with autism spectrum disorder (ASD): a critical appraisal of the literature. Christchurch: New Zealand Health Technology Assessment; 2003)
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Observación 3: Si ya hemos visto en la Observación 2 que la Revisión de la HTA no concluye del modo que la Guía manifiesta, debemos preguntarnos: ¿acaso será cierto que la revisión de la DARE "concluye" que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos ? Tenemos antes de seguir que hacer una precisión sobre el término revisión. La palabra revisión tiene dos significados distintos, que en la redacción de la Guía no se distinguen apropiadamente cuando se dice: Las tres revisiones de la HTA, DARE y EBM [35-37] concluyen que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos. La palabra revisión puede significar el nombre que se da a un documento que trata de reunir lo que han dicho diversos autores en un período de tiempo para un determinado asunto. Ese documento acabará con unas conclusiones que serán acordes con el objeto investigado. Si se trata, por ejemplo, de reunir Tesis Universitarias sobre El Quijote en Universidades Africanas para los años comprendidos entre 1990 y 2005 bastará, quizás, encontrar el número y la relación de esas Tesis para ese período de tiempo. Si el objeto del autor de la revisión es distinto, por ejemplo, Tesis Universitarias sobre la naturaleza de las paradojas que aparecen en El Quijote en Universidades Africanas para los años comprendidos entre 1990 y 2005, el autor deberá, no solo encontrar esas Tesis, sino que necesariamente habrá de leerlas y luego, quizás, tendrá que comparar las distintas Tesis y ofrecer algunas conclusiones. Vemos que el objeto de estudio de una revisión impone ciertos métodos. Para nuestros ejemplos, en un caso basta con encontrar esas tesis y enumerarlas, mientras que en el otro parece que es ineludible , aparte de encontrarlas, leerlas.
El segundo significado de la palabra revisión en la Guía es distinto. La palabra revisión, aparte del significado de documento científico, también significa el acto de revisar. La diferencia es notoria, puesto que en una y otra acepción del término revisión, lo que significa esa palabra es algo completamente distinto. Hacer un texto científico y ojear una base de datos son cosas que no se parecen en nada. Así la Revisión de la HTA es un documento científico de autores conocidos y bajo los auspicios de una institución de reconocido prestigio. Por eso, cuando la Guía nos dice que la revisión DARE concluye que la risperidona..., debiera decir: después de mirar en la Base de Datos de Revisiones (DARE:Database of Abstracts of Reviews of Effects) hemos encontrado una Revisión cuya conclusión es que la risperidona es el tratamiento a corto plazo más seguro y eficaz; esta Revisión es la de Barnard L, Young AH, Pearson J, Geddes J, O’Brien G. A systematic review of the use of atypical antipsychotics in autism. J Psychopharmacol 2002; 16: 93-101. [36] en la bibliografía de la Guía.
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Sin embargo lo que concluyen Barnard L, et al., no es lo que la Guía pretende:
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Conventional antipsychotic medication is commonly prescribed to patients with autistic spectrum disorder. However, a high incidence of severe adverse reactions highlights the need to find more favourable treatments. Atypical antipsychotics may combine efficacy in ameliorating some autistic symptoms with a lower incidence of some adverse reactions. This article reviews the use of atypical antipsychotics in autistic disorder, with particular focus on behaviour, cognition and physical well-being. Thirteen studies using risperidone, three using olanzapine, one using clozapine, one using amisulpride and one using quetiapine were identified. Few firm conclusions can be drawn due to the limitations of the studies; however, there is an indication that risperidone may be effective in reducing hyperactivity, aggression and repetitive behaviours, often without inducing severe adverse reactions. Olanzapine and clozapine may also be effective; however, there is little evidence for using amisulpride or quetiapine in this population. Randomized trials are required to clarify the effectiveness of these agents..

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Aquí no se dice que la risperidona sea más segura y eficaz que la olanzapina y la clozapina. Tampoco se dice que la risperidona sea el antipsicótico más seguro y eficaz. Para afirmar que la risperidona es el antipsicótico más seguro y eficaz de todos los antipsicóticos habría que compararlo necesariamente con todos los demás antipsicóticos, que no se reducen a estos cinco que se citan esta revisión de Barnard L et al. Así que sigue siendo completamente infundada la afirmación de la Guía sobre la risperidona.
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Observación 4: Queda ahora por ver si, al menos, la afirmación de la Guía sobre la risperidona puede sostenerse sobre la cita bibliográfica [37] McCracken JT, McGough J, Shah B, Cronin P, Hong D, Aman MG, et al. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med 2002; 347: 314-21. Antes de seguir, y como anécdota, cuando copio toda la cita (desde McCracken JT hasta 314-21) para buscar el artículo citado en Internet, y la pego en Google, lo que me aparece es algo bien distinto: " Case Report Risperidone-Induced Obsessive-Compulsive Symptoms in ... 2002; Scahill et al. 2003). Several recent studies .... McCracken JT, McGough J, Shah B, Cronin P, Hong. D, Aman MG, Arnold LE, Lindsay R, Nash P, ...www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/104454603322126386 "- (Al menos era así anoche; hoy 28 de octubre de 2007 ya no es así) Corresponde al artículo: Risperidone Induced Obsessive - Compulsive Symptoms in Two Children; Rasim Somer Diler, Aysegul Yolga, Ayse Avci, Lawrence Scahill. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2003, 13(supplement 1): 89-92.
doi:10.1089/104454603322126386.
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De nuevo lo que en la Guía se llama revisión de la EBM para afirmar después que la revisión de la EBM concluye que la risperidona es el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo ..., es sencillamente falso. Dado que el estudio se centra exclusivamente en el uso de la risperidona no puede hacerse ningún juicio que se base en el resultado de una comparación entre términos. Como sólo se habla en este artículo sobre un ensayo con la risperidona, no puede de ninguna manera decirse que la revisión de la EBM concluye que la risperidona es el más seguro y eficaz; no lo puede decir nadie salvo el GE, claro. He dicho estudio porque esto no es una revisión, ni siquiera en el título. No debemos perder más tiempo en esto. Aún así debemos decir que los autores del estudio manifiestan que However, data of the safety and efficacy of atypical antipsychotic agent in children are limited. Sin embargo, los datos sobre la seguridad y la eficacia del agente antipsicótico atípico en niños son limitados.
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Como hemos probado, ni la Revisión de la HTA [35], ni la de Barnard L et al. [36], ni el ensayo de McCraken et al. [37] , pomposamente llamadas estos dos últimos, revisión DARE y revisión EBM, concluyen, ni por asomo, que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos.

La Guía del ISCIII que recomienda expresamente la risperidona y juzga ese tratamiento de "máxima eficacia" carece de fundamento científico.I.

Documento 1: nº [35] de la bibliografía.

Documento 2: nº [37] de la bibliografía.

Documento 3: nº [36] de la bibliografía

Documento 4: nº [7] de la bibliografía

Guía de California (1997)

Documento 5: nº [8] de la bibliografía

Guía de Buena Práctica de Nueva York (1999)

Documento 6: nº [9] en la bibliografía.

Guía de Manchester, Maine (2000)

Documento 7: nº [10] en la bibliografía.

Guía de Ontario (2003)

Documento 8: nº [11] en la bibliografía.

Guía de Sydney

Introducción.

Nos preguntábamos en dos artículos anteriores del blog de qué modo lo que incrementa el riesgo de muerte en los ancianos podía ser bueno para los niños (Ver Risperidona y Síndrome Neuroléptico Maligno.( NMS ) y Risperidona y las Islas Azores. )

El Grupo de Estudios para el tratamiento de los TEA omitió al publicar su Guía para el tratamiento de los trastornos del espectro autista, hacer referencia a la alerta médica sobre la risperidona emitida por la Agencia Española del Medicamento, que se hacía eco de idénticas recomendaciones de otros paises.

El GE ( Grupo de Estudios ) recomienda expresamente la risperidona y la considera de máxima eficacia, frente al resto de tratamientos (1):

Evidencia de eficacia y recomendada : Risperidona. (Ver Tabla II. Valoración de tratamientos. Pág. 434 REV NEUROL 2006; 43 (7): 425-438)

Nosotros hemos querido saber de qué modo llega el GE a esta conclusión y hemos revisado el método que el propio GE propone en su Guía. Hemos querido comprobar, además, si la aplicación de ese método para el tratamiento "risperidona" es riguroso y si merece ese tratamiento ocupar el puesto nº 1 de la clasificación elaborada por el GE, que aparece en la citada Tabla II. Valoración de tratamientos.

Los documentos 1 al 8 que aparecen en las imágenes al principio de este artículo del blog son los principales documentos que el GE examina para calificar el tratamiento "risperidona". Como haremos referencias nosotros también a esos documentos he preferido que les resulten accesibles, por si quieren Vds. consultarlos.

El GE está formado por J. Fuentes-Biggi, como investigador principal, M.J. Ferrari-Arroyo, L. Boada-Muñoz, E. Touriño-Aguilera, J. Artigas-Pallarés, M. Belinchón-Carmona, J.A. Muñoz-Yunta, A. Hervás-Zúñiga, R. Canal-Bedia, J.M. Hernández, A. Díez-Cuervo, M.A. Idiazábal-Aletxa, F. Mulas, S. Palacios, J. Tamarit, J. Martos-Pérez, M. Posada-De la Paz.

El investigador principal, Sr. J. Fuentes-Biggi, llega a decir que los comprimidos de risperidona "están buenos " , al menos así consta en la noticia publicada el 23/11/ 2005 en el periódico El Mundo, donde este investigador principal hizo la "presentación" de la "Aprobación en España del primer fármaco para el autismo". Así, tal y como suena es el titular de la noticia. Como Vds. saben, desafortunadamente, no hay ningún fármaco para el autismo.

(Ver http://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/11/23/neurociencia/1132770587.html . )

El artículo está plagado de imprecisiones, como la de llamar enfermedad al autismo, tergiversar los datos y porcentajes a los que hace referencia y otros que no voy a enumerar, aunque los más graves son los que dicen:

"El principal efecto adverso es el aumento de peso, que varía en función del paciente, de su metabolismo". Como Vds. saben hay otros efectos adversos, menos evidentes e igual de graves o más aún, si cabe. Lo que no dice la noticia es por qué se produce el aumento de peso. La publicidad engañosa puede hacernos creer que el aumento de peso se debe sólo a un aumento de "apetito" en el niño y callan los posibles daños al hígado y al páncreas que subyacen al fenómeno del aumento de peso. Ver http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=2654387 . La risperidona salió al mercado en 1993.

La segunda frase que me ha llamado la atención de la noticia es:

" A través de los estudios se ha comprobado que la risperidona no interfiere en el desarrollo del niño, ésto incluye el crecimiento y la maduración sexual. "

Estos estudios, simplemente, no existen. Si es así, me gustaría que me los indicaran, pues no aparecen en la bibliografía de la Guía o no he sabido encontrar las referencias. Lo que sí existen son estudios y revisiones que informan de todo lo contrario:

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1: Drug Saf. 2004;27(14):1135-56. Links Benefit-risk assessment of atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia and comorbid disorders in children and adolescents.Toren P, Ratner S, Laor N, Weizman A. Tel Aviv-Brull Community Mental Health Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel-Aviv, Israel.

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2:Risperidone-induced retrograde ejaculation: case report and review of the literature. [Int Clin Psychopharmacol. 2004]. 1: Encephale. 2006 Jan-Feb;32(1 Pt 1):97-105. Links [Atypical antipsychotics and sexual dysfunction: five case-reports associated with risperidone][Article in French] Haefliger T, Bonsack C. Unité de Psychiatrie Communautaire, Sévelin, 18, 1004 Lausanne, Suiza.

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El incremento del consumo de psicofármacos por niños y adolescentes es enorme. Ya en 2003 El Dr.Michael S. Jellinek, profesor de psiquiatría en la prestigiosa Universidad de Harvard, publicó una editorial: Mirror, Mirror on the Wall: Are We Prescribing the Right Psychotropic Medications to the Right Children Using the Right Treatment Plan?

(2) (Arch Pediatr Adolesc Med, Jan 2003; 157: 14 - 16.) alertando sobre el incremento de este consumo. La editorial se basaba en el estudio de 900.000 sujetos menores de 20 años, y concluía que el grupo de niños y adolescentes de la muestra estudiada eran tratados con psicofármacos en la misma proporción que la población adulta. Dicho de otro modo, los psicofármacos creados originalmente para tratar enfermedades psiquiátricas de adultos se recetaban indistintamente y, en la misma proporción, a niños y adolescentes, que al grupo de los adultos ( mayores de 20 años); la editorial del Dr. Michael S. Jellinek se basaba en el estudio previo: Psychotropic Practice Patterns for Youth: A 10-Year Perspective (3) Julie Magno Zito, Daniel J. Safer, Susan dosReis, James F. Gardner, Laurence Magder, Karen Soeken, Myde Boles, Frances Lynch, and Mark A. Riddle Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:17-25. ABSTRACT FULL TEXT . Si en el período estudiado, (1987-1996), por estos autores se había duplicado el consumo de psicofármacos en la población infantil, en la siguiente década se ha sextuplicado, y quizás este múltiplo sea aún mayor en 2007.

El mejor modo de vender fármacos es vender enfermedades psiquiátricas. El dicho no es mío. Ahora está de moda el ADHD. Y no digo esto para aquellos casos de verdadera hiperactividad. Es fácil encontrar textos donde se afirma que si un niño habla demasiado en clase, es inquieto en la escuela, o si tiene dificultades para la lectura y escritura, se deba a que el niño tenga un déficit de atención. Hay quienes tratan de encontrar una relación entre la dislexia y el déficit de atención. Lo peor de esa búsqueda guiada no consiste en hallar casos de niños con déficits de atención que tengan dificultades para leer, sino en tratar de probar que todos los niños que tienen dificultades para leer tienen un déficit de atención asociado, que pudiera bautizarse, por ejemplo, Déficit de atención, subtipo: inatento para la lectoescritura, o dislexia por déficit de atención. Si esto fuera así cualquier niño con dificultades para la lectura o la escritura, quedaría expuesto a ser engullido por ese nuevo agujero negro. En el reciente artículo Prevalence, Recognition, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in a National Sample of US Children (4) ; Tanya E. Froehlich, MD; Bruce P. Lanphear, MD, MPH; Jeffery N. Epstein, PhD; William J. Barbaresi, MD; Slavica K. Katusic, MD; Robert S. Kahn, MD, MPH Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:857-864. Vol. 161 No. 9, September 2007, se hace un estudio sobre 3082 niños de edades comprendidas entre 8 y 15 años de edad, y concluye: Of US children aged 8 to 15 years, 8.7%, an estimated 2.4 million, meet DSM-IV criteria for ADHD. Less than half of children meeting DSM-IV criteria report receiving either a diagnosis of ADHD or regular medication treatment. Poor children are most likely to meet criteria for ADHD yet are least likely to receive consistent pharmacotherapy. En los EE.UU, si se aceptan las conclusiones del estudio, nada menos que 2.400.000 niños, de edades comprendidas entre 8 y 15, podrían ser acreedores de un diagnostico de déficit de atención. Como el porcentaje para obtener la cantidad es del 8, 7 % , significa que, aproximadamente, la población de niños y niñas comprendidos entre 8 y 15 años es de unos 28.000.000 millones. Estados Unidos tiene aproximadamente 280.000.000 de habitantes. Así que esa horquilla de población [8-15 años] es aproximadamente el 10% de la población total. Si extrapolamos los datos a España, con una población de unos 45.000.000, el 10%, 4.500.000 millones, sería el número de niños y niñas comprendidos entre 8 y 15 años de edad. El 8, 7% podría ser diagnosticado como ADHD. Esto da una cifra de 4.500.000 X 8,7 % = 391.500 niños. Si la horquilla de edades se amplía, por cada año, aumentaría la cifra en unos 50.000 niños. Así una horquilla de [6-15] años, representaría una población susceptible de ser diagnosticada por ADHD de casi 600.000 sujetos.

La multinacional Eli Lilly financia actualmente un estudio sobre la atomoxetina, de nombre comercial Strattera, en 13 centros hospitalarios españoles. Uno de los investigadores elegidos es el Sr. Fuentes Biggi, Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián, España. La Atomoxetina (de nombre comercial Strattera, fabricado por la multinacional Eli Lilly) y el Metilfenidato (de nombre comercial Ritalín fabricado por la multinacional Novartis) se prescriben para el mismo trastorno de ADHD, y están en una dura competencia por el mercado.

En la revista Carlos Elósegui (5) , está el artículo del Sr. Fuentes-Biggi anunciando su investigación por encargo de la multinacional citada:

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"El doctor Fuentes Biggi lleva a cabo el estudio de la Atomoxetina con catorce niños y niñas, dentro de un proyecto en el que participan otros doce centros hospitalarios de España. Entre todos suman 153 pacientes. Para entrar en la investigación, los niños tienen que tener entre seis y quince años y haber sido diagnosticados en un plazo no superior a tres meses. No podrán acceder al ensayo si antes han sido tratados con Metilfenidato, el medicamento ya disponible en las farmacias." El objetivo en este estudio es contar con pacientes que no sean especiales. No contamos con aquellos en los que ya han fallado otros tratamientos", indica. Y aclara que "si este fármaco no surte efecto, los pacientes siempre pueden recurrir al ya existente."

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Análisis de la valoración del tratamiento "risperidona" que hace el GE del ISCIII.

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I.

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El papel de la farmacoterapia como tratamiento coadyuvante en los TEA queda reflejado en un estudio realizado en EE. UU. [34] entre 109 personas con autismo de nivel de funcionamiento alto en el que un 55% tomaba psicotropos –antidepresivos (32%), estimulantes (20%) y antipsicóticos (16%)– (Guía ... REV NEUROL 2006; 43 (7): 425-438 pág. 431 )

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Observación 1: Como Vds. pueden comprobar más abajo, el sentido del estudio citado está completamente tergiversado. Las conclusiones de los autores del estudio tienen un fuerte sentido crítico a la práctica clínica. Deducen por la hetereogeneidad de los medicamentos psicotrópicos que se administran a los sujetos del estudio que la comorbidad psiquiátrica se pasa por alto en esta población. Contrariamente a lo que dice la Guía del Ge, lo que queda reflejado, no es "el papel de la farmacoterapia como tratamiento coadyuvante en los TEA" sino el papel de la farmacoterapia como tratamiento indiscriminado en los sujetos con trastornos del desarrollo de alto funcionamiento (HFPDDs), tratamientos que generalmente no están basados en los resultados de la investigación empírica.

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Enarbolar este artículo del Child Study Center, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, como banderín de enganche al tratamiento farmacológico para los niños con diagnóstico de autismo cae de lleno dentro de los comportamientos clínicos indiscriminados que el propio artículo denuncia.

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Child Study Center, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA. andres.martin@yale.edu

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Abstract

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OBJECTIVE: To explore the frequency, characteristics, and associated target symptoms of psychotropic drug use among subjects with higher-functioning pervasive developmental disorders (HFPDDs). METHOD: A total of 109 children, adolescents, and adults (mean age = 13.9 years, SD = 6.9) consecutively seeking enrollment into the Yale Child Study Center's Project on Social Learning Disabilities were included in the study. Individuals in whom Asperger's disorder, autism, or pervasive developmental disorder-not otherwise specified had been previously diagnosed and who had a documented Full Scale IQ > or = 70 completed surveys on demographic, clinical, and medication history information. To naturalistically evaluate medication use patterns in this population, each drug class was analyzed with respect to demographic and clinical variables.
RESULTS: In all, 55% of subjects were taking psychotropics, with 29.3% taking 2 or more medications simultaneously. Antidepressants were the most commonly used agents (32.1%), followed by stimulants (20.2%) and neuroleptics (16.5%). The clinical presentation of subjects taking psychotropic agents was heterogeneous, and most consistently included anxiety-related target symptoms (in 65% of medicated individuals).
CONCLUSIONS: Psychotropic medication use appears to be common among subjects with HFPDDs, yet not generally based on the results of empirical research. Clinical heterogeneity among treated subjects suggests that psychiatric comorbidity may be overlooked in this population.

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[34] http://medline.cos.com/cgi-bin/getRec?10405512

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Martin A, Scahill L, Klin A, Volkmar FR, Higher-functioning pervasive developmental disorders: rates and patterns of psychotropic drug use., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 7, 923-31, Jul, 1999.

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II.

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Las tres revisiones de la HTA, DARE y EBM [35-37] concluyen que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos. ( Guía...
REV NEUROL 2006; 43 (7): 425-438 pág. 431)

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Observación 2:

Resulta cuando menos curioso que la cita bibliográfica que aparece en la Guía de buenas prácticas para el tratamiento de los TEA del GE del ISCIII, del Ministerio de Salud y Consumo de España, sobre de la Revisión de la HTA no nos remita a las Conclusiones de esta Revisión: [35] Broadstock M, Doughty C. The effectiveness of pharmacological therapies for young people and adults with autism spectrum disorder (ASD): a critical appraisal of the literature. Christchurch: New Zealand Health Technology Assessment; 2003. p. 77.

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Pueden Vds. comprobar más abajo que en la pág. 77 de la Revisión de la HTA lo que aparece es la remisión a una cita de un estudio: Zarcone, J. R., Hellings, J. A., Crandall, K., Reese, R. M., Marquis, J., Fleming, K., Shores, R., et al. (2001). Effects of risperidone on aberrant behavior of persons with developmental disabilities: I. A double-blind crossover study using multiple measures. American Journal on Mental Retardation, 106, 525-538.

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Las Conclusiones de la Revisión de la HTA están en las páginas 58 y 59.

Las Conclusiones de la Revisión de la HTA son completamente tergiversadas en la Guía de buena práctica de tratamiento de los TEA:

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Conclusiones (verdaderas) de la Revisión de la HTA:

Whilst autism currently cannot be cured, pharmacological interventions have been utilised to assist in managing symptoms and associated conditions of autism, which may be problematic for the person with autism and/or their carers. Such treatments may also enhance the benefit from other concurrent therapies, which include behaviour modification and other psychosocial and educational interventions.
Whilst an extensive literature exists relating to the use of medication in autism, very few studies were identified in this systematic review that related specifically to adolescents or adults, and which were designed to detect evidence of effectiveness and safety. This limits our ability to make specific statements that offer guidance in the management of autism for this population. In the absence of adequately powered, randomised controlled trials with adequate follow-up, only preliminary conclusions can be made.
The conclusions described below are based on our systematic review of the international literature published in English between 1980 and February 2003 on the effectiveness of pharmacological therapies for young people and adults with Autism Spectrum Disorder. Of more than 1,500 studies identified by the extensive search strategy, 50 full text articles were retrieved and after applying selection criteria, 12 papers were deemed eligible for inclusion in the review, including seven systematic reviews and five primary research studies.
Seven systematic reviews were appraised. These considered a range of pharmacological interventions, including atypical antipsychotics, anticonvulsants, secretin and vitamin therapy. Notably, unlike the current systematic review, no review was identified which attempted to look at all pharmacological interventions available for managing ASD. The focus of the seven appraised reviews was predominantly on children, although studies that included adolescents or adults were not excluded.
The authors of one of the reviews concluded that that there is some evidence that risperidone may be effective in reducing hyperactivity, aggression and repetitive behaviours in those with autism. All of the reviews highlighted the need for more double-blind, randomised controlled trials in this field and emphasised the ways in which recruitment, implementation and reporting of drug trials for ASD could be improved in the future.
Five primary research studies were appraised that met selection criteria for relevance and
methodological quality. All five were double-blind, randomised placebo-controlled trials graded as Level II evidence according to the NHMRC hierarchy of evidence which reflects high-level evidence.
However, studies had relatively small sample sizes (mean = 30), and were likely to be statistically underpowered and therefore unlikely to produce precise estimates of effectiveness. Treatment duration evaluated was also relatively brief and no more than 12 weeks. Given these and other limitations, the primary research studies appraised generally provided only preliminary evidence relating to the (at least short-term) effectiveness of medications trialled. Specific evidence is described below.

Risperidone may be effective in reducing certain behaviours associated with autism, namely aggression, repetitive behaviour and hyperactivity, though not social functioning and language.

Fluvoxamine may be effective in reducing repetitive thoughts and behaviours, maladaptive behaviours and aggression. Fluvoxamine may also improve language usage, however it does not appear to influence sensorimotor behaviour, sensory response or social relationship to other people. Fluvoxamine is not currently available in New Zealand. It may be a useful addition to the range of medications that are available for people with ASD in this country.

Haloperidol may be effective in reducing the overall severity of symptoms of autism as well as specifically reducing irritability and hyperactivity. Haloperidol may be more effective than clomipramine in the treatment of autism, although mean daily doses were lower for clomipramine than those routinely used in New Zealand. Neither drug appears to influence stereotypic behaviour, lethargy or inappropriate speech.

Naltrexone hydrochloride appears to be ineffective in the short-term. Neither a one-off moderate dose, nor four weeks of low or high-dose naltrexone, had a positive impact on behavioural features of autism or specifically on self-injurious behaviour.

No major adverse events were reported for any of the interventions assessed in the primary studies. However, these small trials were not designed to determine risk estimates and reliable conclusions about these medications’ safety profiles cannot be made.

Generally speaking, no conclusions could be made about the effectiveness of one class of drug over another, or for the treatment of what specific comorbidity.

The range of drugs considered in the five studies appraised was not representative of the range of pharmacological interventions employed in clinical practice in New Zealand, suggesting that there is a gap in knowledge on many commonly used medications in the management of people with autism.
Medications are rarely the sole treatment modality for any individuals with autism. As an adjunctive treatment they may be effective with relatively few adverse effects and manageable side effects, although to date evidence is very limited. Many medications that appear promising in small, openlabel studies have not yet been studied under reliable experimental conditions, in any age group. In particular, larger sampled, double-blind, placebo-controlled trials are required that address the effectiveness and safety of drug interventions for both short and long-term treatment of adolescents and adults with ASD. Initiatives like the NIMH-funded RUPP Autism Network that permit recruitment across multiple sites may help in this regard (Posey and McDougle 2001), although their focus is currently on children. The use of pharmacotherapy in the management of autism requires a careful assessment of possible benefits and potential risks, in all age groups.
While more research is required on agents that target associated symptoms that interfere with
functioning or cause distress, development and evaluation of medications that show promise in treating core symptoms of social and language impairment in ASD should also be a priority. (Revisión de la HTA: Conclusiones: Apartado 4.4; páginas 58 y 59; Ver The effectiveness of pharmacological therapies for young people ... Broadstock M, Doughty C. The effectiveness of pharmacological therapies for young people and adults with autism spectrum disorder (ASD): a critical appraisal of the literature. Christchurch: New Zealand Health Technology Assessment; 2003)

Observación 3: Si ya hemos visto en la Observación 2 que la Revisión de la HTA no concluye del modo que la Guía manifiesta, debemos preguntarnos: ¿acaso será cierto que la revisión de la DARE "concluye" que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos ? Tenemos antes de seguir que hacer una precisión sobre el término revisión. La palabra revisión tiene dos significados distintos, que en la redacción de la Guía no se distinguen apropiadamente cuando se dice: Las tres revisiones de la HTA, DARE y EBM [35-37] concluyen que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos. La palabra revisión puede significar el nombre que se da a un documento que trata de reunir lo que han dicho diversos autores en un período de tiempo para un determinado asunto. Ese documento acabará con unas conclusiones que serán acordes con el objeto investigado. Si se trata, por ejemplo, de reunir Tesis Universitarias sobre El Quijote en Universidades Africanas para los años comprendidos entre 1990 y 2005 bastará, quizás, encontrar el número y la relación de esas Tesis para ese período de tiempo. Si el objeto del autor de la revisión es distinto, por ejemplo, Tesis Universitarias sobre la naturaleza de las paradojas que aparecen en El Quijote en Universidades Africanas para los años comprendidos entre 1990 y 2005, el autor deberá, no solo encontrar esas Tesis, sino que necesariamente habrá de leerlas y luego, quizás, tendrá que comparar las distintas Tesis y ofrecer algunas conclusiones. Vemos que el objeto de estudio de una revisión impone ciertos métodos. Para nuestros ejemplos, en un caso basta con encontrar esas tesis y enumerarlas, mientras que en el otro parece que es ineludible , aparte de encontrarlas, leerlas.

El segundo significado de la palabra revisión en la Guía es distinto. La palabra revisión, aparte del significado de documento científico, también significa el acto de revisar. Aquí no se habla ya de un documento científico sino de la acción de revisar. La diferencia es notoria, puesto que en una y otra acepción del término revisión, lo que significa esa palabra es algo completamente distinto. Hacer un texto científico y ojear una base de datos son cosas que no se parecen en nada. Así la Revisión de la HTA es un documento científico de autor conocido y bajo los auspicios de una institución de reconocido prestigio. Por eso, cuando la Guía nos dice que la revisión DARE concluye que la risperidona..., debiera decir: después de mirar en la Base de Datos de Revisiones (DARE:Database of Abstracts of Reviews of Effects) hemos encontrado una Revisión cuya conclusión es que la risperidona es el tratamiento a corto plazo más seguro y eficaz; esta Revisión es la de Barnard L, Young AH, Pearson J, Geddes J, O’Brien G. A systematic review of the use of atypical antipsychotics in autism. J Psychopharmacol 2002; 16: 93-101. [36] en la bibliografía de la Guía.

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Sin embargo lo que dice el Resumen tampoco parece que sea lo que la Guía pretende:

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Conventional antipsychotic medication is commonly prescribed to patients with autistic spectrum disorder. However, a high incidence of severe adverse reactions highlights the need to find more favourable treatments. Atypical antipsychotics may combine efficacy in ameliorating some autistic symptoms with a lower incidence of some adverse reactions. This article reviews the use of atypical antipsychotics in autistic disorder, with particular focus on behaviour, cognition and physical well-being. Thirteen studies using risperidone, three using olanzapine, one using clozapine, one using amisulpride and one using quetiapine were identified. Few firm conclusions can be drawn due to the limitations of the studies; however, there is an indication that risperidone may be effective in reducing hyperactivity, aggression and repetitive behaviours, often without inducing severe adverse reactions. Olanzapine and clozapine may also be effective; however, there is little evidence for using amisulpride or quetiapine in this population. Randomized trials are required to clarify the effectiveness of these agents.
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Aquí no se dice que la risperidona sea más segura y eficaz que la olanzapina y la clozapina. Tampoco se dice que la risperidona sea el antipsicótico más seguro y eficaz. Para afirmar que la risperidona es el antipsicótico más seguro y eficaz de todos los antipsicóticos habría que compararlo necesariamente con todos los demás antipsicóticos, que no se reducen a estos cinco que se citan esta revisión de Barnard L et al. Así que sigue siendo completamente infundada la afirmación de la Guía sobre la risperidona.

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Observación 4:

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Queda ahora por ver si, al menos, la afirmación de la Guía sobre la risperidona puede sostenerse sobre la cita bibliográfica [37] McCracken JT, McGough J, Shah B, Cronin P, Hong D, Aman MG, et al. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med 2002; 347: 314-21. Antes de seguir, y como anécdota, cuando copio toda la cita (desde McCracken JT hasta 314-21) para buscar el artículo citado en Internet, y la pego en Google, lo que me aparece es algo bien distinto: " Case Report Risperidone-Induced Obsessive-Compulsive Symptoms in ... 2002; Scahill et al. 2003). Several recent studies .... McCracken JT, McGough J, Shah B, Cronin P, Hong. D, Aman MG, Arnold LE, Lindsay R, Nash P, ...www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/104454603322126386 "- (Al menos era así anoche; hoy 28 de octubre de 2007 ya no es así) Corresponde al artículo: Risperidone Induced Obsessive - Compulsive Symptoms in Two Children; Rasim Somer Diler, Aysegul Yolga, Ayse Avci, Lawrence Scahill. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2003, 13(supplement 1): 89-92. doi:10.1089/104454603322126386.

De nuevo lo que en la Guía se llama revisión de la EBM para afirmar después que la revisión de la EBM concluye que la risperidona es el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo ..., es sencillamente falso. Dado que el estudio se centra exclusivamente en el uso de la risperidona no puede hacerse ningún juicio que se base en el resultado de una comparación entre términos. Como sólo se habla en este artículo sobre un ensayo con la risperidona, no puede de ninguna manera decirse que la revisión de la EBM concluye que la risperidona es el más seguro y eficaz; no lo puede decir nadie salvo el GE, claro. He dicho estudio porque esto no es una revisión, ni siquiera en el título. No debemos perder más tiempo en esto. Aún así los autores del estudio manifiestan que However, data of the safety and efficacy of atypical antipsychotic agent in children are limited. Sin embargo, los datos sobre la seguridad y la eficacia del agente antipsicótico atípico en niños son limitados.

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Como hemos probado, ni la Revisión de la HTA [35], ni la limitada revisión de Barnard L et al. [36], ni el ensayo de McCraken et al. [37] , pomposamente llamados estos dos últimos, revisión DARE y revisión EBM, concluyen, ni por asomo, que la risperidona es en la actualidad el antipsicótico más seguro y eficaz en el tratamiento a corto plazo de la hiperactividad, conductas explosivas, agresividad y comportamientos autolesivos.

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Observación 5:

(Continuará)

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Breve

Con el sugerente título "Gasto en medicamentos e innovación terapéutica", la Fundaciò Institut Català de Farmacología, presentó en un número de su revista Butlletí Groc (en castellano) una revisión de los fármacos que más gasto sanitario producen en España (entre ellos antipsicóticos atípicos y antidepresivos), relativizando su innovación terapéutica y atribuyendo el incremento de su uso y el gasto a las presiones de la industria. Butlletí Groc sirve para divulgar los resultados obtenidos en el programa de la Tarjeta Amarilla. Informa sobre el descubrimiento de nuevos efectos indeseados y sobre otras cuestiones relativas a los efectos indeseados de los medicamentos comercializados en España. También informa sobre la evolución del flujo de notificaciones y estimula la notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos por parte de médicos y farmacéuticos.

Ver Gasto en medicamentos e innovación terapéutica

Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Vall d’Hebron,
P Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona. Tel. 93 428 30 29.
Fax 93 489 41 09. http://www.icf.uab.es/.

La Fundació Institut Català de Farmacologia es independiente de los laboratorios farmacéuticos
y de las administraciones sanitarias. No tiene finalidades de lucro y promueve un uso óptimo de los medicamentos.
Hi ha una versió d’aquest butlletí en català. Si desitgeu rebre informació de manera
regular en català, comuniqueu-ho a la Fundació Institut Català de Farmacologia.
ISSN 0214-1930 - Dipòsit legal: B-20.962-88
Director Joan-Ramon Laporte.*
Comité de redacción C Aguilera, A Agustí, M Bosch, I Danés, R Llop.
Comité editorial JM Arnau, D Capellà, JM Castel, G Cereza, E Diogène, A Figueras, I Fuentes, L Ibáñez, JR Laporte, C Pedrós, A Vallano, X Vidal.
Suscripciones. España, 17,50 euros; extranjero 18,75 euros.
Las peticiones de suscripción de estudiantes, que son gratuitas, deben dirigirse a la Fundació Institut Català de Farmacologia (adjuntando fotocopia del carnet de estudiante).

*Deben saber los lectores que el Sr. Joan Laporta ha sufrido varias demandas para hacer callar una de las voces más prestigiosas e independientes de nuestro país en esta materia.
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(1) También aparece en la citada Guía otro tratamiento más clasificado con la máxima calificación de evidencia de eficacia y recomendado: intervenciones conductuales.

No todas las intervenciones conductuales son iguales y parece que la Guía no ha estado tampoco muy acertada a la hora de discernir entre las diferentes clases de intervenciones. Aprovecho para mandar un saludo a Lis Aragona y Jorge Campo, que lideran el grupo Autismo ABA , página que ofrece mucha información y recursos sobre autismo. También para darles las gracias por haber enlazado alguna página de este blog.

(2)http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/extract/157/1/14?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Mirror%2C+Mirror+on+the+Wall+&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT

(3) http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/full/157/1/17

(4) http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/short/161/9/857

(5) F U N D A C I Ó N D R . C A R L O S E L Ó S E G U I Es el nº 2 de la revista, del año 2006.

Cómo nos engañan las compañías farmacéuticas.

La verdad acerca de la industria farmacéutica. Cómo nos engaña y qué hacer al respecto. Traducción de Luz Freire.

Autora: Angell, Marcia
ISBN: 9580493510

Editorial: Norma, Bogotá ( Colombia )

Año de publicación: 2006

La verdad sobre las compañías farmacéuticas Written by Marcia Angell Escrito por Marcia Angell Category: Current Affairs Categoría: Current Affairs Publisher: Random House Editor: Random House Format: Hardcover, 336 pages Formato: Tapa dura, 336 páginas Pub Date: August 2004 Pub Date: agosto de 2004 Price: $24.95 Precio: $ 24.95 ISBN: 978-0-375-50846-2 (0-375-50846-5) ISBN: 978-0-375-50846-2 (0-375-50846-5)

En 1997, la revista Time nombró a Marcia Angell uno de los 25 americanos más influyentes. En 2004 ha publicado un libro que no se ha traducido y editado aún en España, aunque sí en Bogotá (Colombia).

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Introducción.

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Hoy he querido traer un libro al blog por si resulta de interés a algunos lectores. Marcia Angell es una persona extraordinaria. Lo que ha hecho tiene un extraordinario valor. Ella, mejor que nadie, conoce el mundo que describe, por su trabajo desempeñado como Editora Jefe del New England Journal of Medicine (1) y por su brillante carrera como profesional de la medicina. He titulado esta entrada del blog con parte del subtítulo de su libro: How they deceive us and wat to do about it. La doctora Angell concluye que es necesario rescatar a las agencias Nacionales de Salud del creciente control de la poderosa industria farmaceútica y no sólo por una cuestión ética y de salud, sino para restablecer la confianza de los usuarios.

El artículo de Marcia Angell Mitos farmacéticos , permite comprender ciertos fenómenos recientes, especialmente las causas del incremento exponencial del consumo de drogas en la infancia como tratamiento para diversos trastornos y el incremento de niños con diagnósticos psiquiátricos recogidos en el DSM-IV. He aportado algunos comentarios a ciertos pasajes de su artículo. El artículo de la Dra. Angell hace un retrato fiel de la industria farmaceútica.

Marcia Angell tienen diversas publicaciones y artículos de acceso gratuito en la red.

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Mitos farmacéuticos

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Marcia Angell

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Las compañías farmacéuticas nos quieren hacer creer que los elevados precios de los medicamentos bajo receta médica son necesarios para cubrir sus costos de Investigación y desarrollo (I y D), afirmación que implica que gastan la mayor parte de su dinero en este concepto y que, después de pagarlo, les quedan sólo modestas utilidades. Según ellas, bajar los precios asfixiaría la I y D y sofocaría la innovación. Sin embargo, la historia real es muy diferente.

En realidad, las grandes farmacéuticas gastan relativamente poco en I y D, mucho menos de lo que gastan en mercadeo (gastos comerciales) y administración, e incluso menos de lo que les queda como utilidades (beneficios). Por ejemplo, en 2002 las principales diez compañías farmacéuticas estadounidenses tuvieron ventas por 217 mil millones de dólares. Según sus propias cifras, gastaron en I y D un 14% de los ingresos por ventas. No obstante, gastaron más de dos veces esa suma (un enorme 31%) en mercadeo (gastos comerciales) y administración. Y, aún así, obtuvieron un 17% de utilidades (beneficios).

La mayoría de las farmacéuticas juntan mercadeo (gastos comerciales) y administración en sus reportes(informes) anuales, pero una informó que el 85% del total se destinó a mercadeo (gastos comerciales). Suponiendo que esta cifra es más o menos igual para las otras grandes compañías (y hay razones para pensar que es así), gastaron sólo en mercadeo (marketing) casi dos veces la suma destinada a I y D.

En sus declaraciones públicas, esta industria niega esto al incluir sólo cuatro actividades específicas como mercadeo (visitas comerciales a doctores, el valor de las muestras gratuitas, publicidad directa a los consumidores y publicidad en revistas médicas). No obstante, de hecho, los presupuestos médicos cubren mucho más que esto. El elemento más importante que queda afuera es la “educación” de los doctores (que les enseña a recetar más medicamentos). (2)

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¿ Y qué hay acerca de las utilidades (beneficios) ?
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Durante muchos años, las compañías farmacéuticas de los Estados Unidos han tenido utilidades(beneficios) más altas que las de ninguna otra industria, después de haber pagado la I y D y todos sus demás gastos. Compárese el 17% de margen de utilidades de las diez principales farmacéuticas en 2002 con el promedio de sólo 3,1% para todas las industrias estadounidenses que aparecieron en “Fortune 500” ese año. Por primera vez, en 2003 la industria bajó ligeramente desde primer al tercer lugar en términos de rentabilidad, pero sus utilidades se mantuvieron bien por encima del promedio.

La reciente afirmación de que la farmacéuticas gastan en promedio 802 millones de dólares para lanzar una nueva medicina al mercado se basa en datos secretos y confidenciales, y está tremendamente inflada. No obstante, sea cual sea la cifra que dediquen a I y D, si las compañías farmacéuticas gastan más en mercadeo y obtienen más utilidades, difícilmente pueden alegar que es necesario aplicar precios altos para cubrir su I y D. En lugar de ello, los elevados precios son necesarios para cubrir sus estupendos gastos de mercadeo y mantener sus enormes utilidades (beneficios). Hay ahora cierto retroceso en los precios, pero las compañías están compensando esto tratando de convencer a una mayor cantidad de personas de que tomen más medicinas para dolencias dudosas o exageradas(3), aumentando con ello el volumen de ventas.(4)
El tema importante no es cuánto dinero dedicaron las compañías farmacéuticas a I y D, sino si los consumidores obtienen el valor de lo que pagaron. Aunque parezca increíble, sólo una pequeña fracción de los medicamentos son innovadores en algún sentido importante de la palabra.

En los seis años que van de 1998 a 2003, de los 487 medicamentos que ingresaron al mercado, un altísimo 78% fue clasificado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) como con poca probabilidad de ser mejores que los medicamentos ya presentes en el mercado. Más aún, un 68% no eran siquiera nuevos componentes químicos, sino medicamentos antiguos en nuevas formas o combinaciones.

En otras palabras, la mayor producción de la industria no son nuevos e importantes medicamentos, sino variaciones menores de los que ya están en el mercado, llamadas réplicas o medicamentos “yo también” (‘me too’ drugs). Por ejemplo, el medicamento más vendido del mundo, Lipitor de Pfizer, es el cuarto de seis sustancias reductoras del colesterol del mismo tipo. Ahora hay familias enteras de medicamentos de réplica, y hay pocas razones para pensar que uno es mejor que otro a dosis comparables.

Lejos de ser un modelo de libre empresa, la industria farmacéutica es altamente dependiente de la investigación financiada por el gobierno y los monopolios otorgados por éste en la forma de patentes y derechos de mercadeo exclusivos. Por lo general, los pocos medicamentos innovadores surgen de la investigación con financiamiento público, realizada en laboratorios gubernamentales o universitarios. Incluso entre medicamentos de réplica relacionados, normalmente el original se basa en trabajos apoyados por el gobierno.

Por ejemplo, Mecavor, el primero de los medicamentos tipo Lipitor, entró al mercado en 1987 y se basó en gran medida en la investigación universitaria. La mayoría de los medicamentos más vendidos en la actualidad provienen de la década de los 80, o incluso antes.

La conclusión es que, a pesar de la retórica de la industria, las compañías farmacéuticas se están volviendo cada vez menos innovadoras. Simplemente están lanzando y volviendo a lanzar los mismos viejos medicamentos, obteniendo nuevas patentes y exclusividad, y confiando en su poder de mercadeo (comercialización) para convencer a doctores y pacientes de que están produciendo milagros médicos. (5)

Todo país avanzado regula de alguna manera los precios de los medicamentos bajo receta. Incluso en EE.UU., Medicare regula los honorarios de los médicos y los pagos hospitalarios. Así es que no tenemos que preocuparnos acerca de la asfixia de la innovación en I y D. Las farmacéuticas hacen mucho menos I y D de lo que afirman, y perfectamente pueden pagar la que hacen.

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Marcia Angell, es Profesora Senior de Medicina social en la Hardvard Medical School y autora de The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It. ( La verdad sobre la industria farmaceútica: Cómo nos engañan y qué hacer al respecto )

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Notas.

1. Posiblemente la mejor publicación de medicina del mundo.

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2. Dentro de esos gastos comerciales están el patrocinio de Conferencias y Congresos, incluídos el pago del caché a los conferenciantes.

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3. Continuamente se elaboran cuestionarios que en minutos pueden etiquetar a un niño con algunos de los múltiples acrónimos que brinda el DSM-IV: ADHD, ADD, TOC, ODD, TGD, TEA, TA...Una vez transformados en pacientes los niños pueden convertirse en clientes para tal o cual droga durante años. Desgraciadamente, lo que debería ser el inicio del diagnóstico se convierte en el diagnóstico final. Jamás una pastilla hará que un niño se aprenda las tablas de multiplicar. Un niño inquieto, bullicioso, con carácter y respondón, puede ser etiquetado en menos que canta un gallo como ODD, trastorno oposicionista desafiante. Cuando yo era niño y veía a otro niño que se mantenía en sus trece, sin someterse ni a las instrucciones, ni hacía caso a los mayores, y la mamá del niño estaba en la pelea a ver quién se salía con la suya, si ella o el niño, era fácil escuchar a otro adulto, apoyando a la ya deconcertada mamá ante tanta y firme resistencia: a ese niño lo que le pasa es que tiene muchos cojones; esta niña tiene mucho genio; ha salido a al tío Ernesto...Lo que ocurría después dependía de cada caso. Pero lo que era seguro es que por la cabeza de la madre, ni de ninguno de los presentes, pasaba la idea de que hubiera que llevar al niño o a la niña al psiquiatra o al médico.

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4. Es preocupante que en esa extensión del mercado sea cada vez más usual que medicamentos concebidos para dolencias de adultos pasen al campo pediátrico. El incremento de consumo de drogas por los niños es exponencial. Un valor añadido que obtienen las compañías farmaceúticas si obtienen autorizaciones de uso pediátrico para un medicamento, que antes no tenía, es la prolongación de vigencia de la patente. Esta prolongación de la vigencia de la patente impide que otras compañías farmaceúticas competidoras produzcan el mismo medicamento bajo forma genérica, a un precio menor. Así que unas pocas líneas de texto añadidas a la ficha del medicamento y a la receta significan beneficios millonarios.

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5. Una variante, en España, para hacernos creer que ciertos medicamentos son milagros médicos, contra el autismo o contra el ADHD, por ejemplo, consiste en lanzar campañas de prensa y en otros medios de comunicación, haciendo entender a la opinión pública que son descubrimientos recientes especialmente apropiados para tal o cual enfermedad o trastorno, cuando en realidad son medicamentos que llevan lustros en el mercado. Ciertas campañas publicitarias adoptan la forma encubierta de investigación médica sobre el producto, especialmente en revistas médicas. Esas investigaciones están patrocinadas, claro está, por la multinacional que produce el fármaco, que elige al investigador principal a conveniencia. La financiación de esta investigación de poco valor científico, antes que testear la utilidad de determinadas drogas, busca promoverlas mediante el marketing disfrazado de revisión académica.

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Big Bucks, Big Pharma Extra: Drug Costs and PR

Para saber más sobre Marcia Angell y acceder a otros artículos suyos ver

http://en.wikipedia.org/wiki/Marcia_Angell

Nota de Eduardo: He modificado este artículo para hacer una nueva entrada independiente sobre el ADHD. (20/10/2007)