lunes, diciembre 11, 2006

Método de rehabilitación de la afasia sensomotora severa, de Tatiana Akhutina y Natalia Pylayeva.Universidad Estatal de Moscú " M.Y.Lomonosov ".


Foto 1. Portada del *texto que recoge el contenido de la **Conferencia Mundial con motivo del I Centenario del nacimiento de A.R.Luria (1902-1977), celebrado en Septiembre del 2002 en Moscú. Foto de Luria. Al fondo, el río Moskva y la Iglesia de San Basilio, en el Kremlin.
.
A continuación reproducimos un método para la rehabilitación de la afasia sensomotora severa que puede ser de utilidad para determinados niños autistas. Está en formato pdf en este blog, en el artículo Autismo vs Afasia III (Borrador) . Es necesario volver a editar las obras de A.R.Luria, L.S.Tsvetkova en español, pues es difícil encontrar sus textos. También es necesario que se publiquen en español obras de Tsvetkova que nunca han sido editadas en nuestro idioma y de importantes autores rusos contemporáneos.
.
Revista Latina de Pensamiento y Lenguaje
Revue Latine sur la Pensée et le Langage
Revista Latina de Pensamento e Linguagem
Neuropsychologia Latina
.
Monográfico 2002, vol. 5, núm. 28, págs. 223-246
.
Enseñanza rehabilitatoria en casos de afasia sensomotora severa1
.
Tatiana Akhutina y Natalia Pilayeva2
Facultad de Psicología, Universidad Estatal de Moscú "M.Y. Lomonosov"
.
Resumen
.
En el presente articulo se describe el sistema de métodos para la rehabilitación del lenguaje y de las funciones no verbales en pacientes con afasia sensoriomotora severa. Los métodos se basan en las consideraciones teóricas de L.S. Vigotsky y A.R. Luria. El sistema consiste en cuatro grupos de métodos: 1) establecimiento del contacto con el paciente sobre la base de tareas para funciones no verbales; 2) rehabilitación de la comprensión del lenguaje situacional; 3) "desinhibición" de las posibilidades restantes con el propósito de recuperar el lenguaje expresivo, y 4) rehabilitación de las formas activas del lenguaje oral y escrito. En el artículo se presentan los datos acerca de la efectividad de los métodos elaborados y utilizados.
.
Palabras clave: Afasia. Afasia sensomotora. Rehabilitación de la afasia.
Rehabilitación neuropsicológica. Métodos de rehabilitación. Afasia global.
.
Abstract
.
A therapeutical system composed by methods o[ rehabilitation o[ speech and non verbal functions with patients affected by global (senso-motor) severe aphasia is presented in this article. The system is based on the theoretical conception of L.S.Vygotsky and A.R. Luria and consists of four groups of methods: 1) Initiál contact with a patient on the base of non verbal tasks; 2) rehabilitation o[ comprehension of situational speech; 3) activation of residual abilities of expressive speech; 4) rehabilitation of active form of oral and written speech. Some data on effectiveness of the system is described in the artide.
.
Keywords: Aphasia. Senso-motor aphasia. Rehabilitation of aphasia.
Neuropsychological rehabilitation. Methods of rehabilitation. Global aphasia.
.
1 Traducción del ruso al español: Yulia Solovieva y Luis Quintanar Rojas.
2 Correspondencia: Tatiana Akhutina, E-mail: akhutina@mail.ru
.
Introducción
.
Entre los pacientes con afasia, el tipo más frecuente es la afasia sensoriomotora, es decir, casos en los que las alteraciones primarias son tanto expresivas como receptivas. De acuerdo con los datos de nuestro laboratorio, entre los años 1970 y 1985, estos pacientes conformaron un promedio del 30% (con un rango que iba del 15% al 50%) de todos los pacientes con afasia que se sometieron a rehabilitación en la Clínica de las Enfermedades Nerviosas del Instituto Médico "I.M. Sechenov" de la ciudad de Moscú. Entre estos pacientes, una gran parte son pacientes con alteraciones severas del lenguaje. En muchas ocasiones la afasia sensoriomotora severa (también denominada afasia global o afasia total) se observa en el periodo agudo de la enfermedad. Ésta
puede pasar a una forma más leve de afasia sensoriomotora, a una afasia motora compleja o a una afasia motora aferente con un componente acústico-mnésico.
Sin embargo, en ciertos casos este síndrome, con defectos primarios en diferentes modalidades, puede permanecer estable, 10 que ocurre hasta en el 15% del total de los pacientes. Aislados del mundo externo por sus alteraciones, incomprendidos por sus familiares y personas cercanas y sin comprensión adecuada del lenguaje ajeno, estos pacientes requieren, en grado máximo, de rehabilitación neuropsicológica. Durante el trabajo con ellos, el rehabilitador debe poseer una cualidad profesional altamente artística.
.
Método
.
Sujetos: 40 pacientes con afasia sensoriomotora severa. La fecha en la cual se había iniciado su enfermedad oscilaba desde hacía 6 meses hasta hacía 3 años (promedio de 1.5 años); la edad de los pacientes era entre 26 y 65 años. De acuerdo con la etiología de la enfermedad, en 38 pacientes se debía a alteraciones de la circulaciónsanguínea y en 2 estaba causada por traumas.
Entre estos pacientes, algunos no tenían lenguaje expresivo. La utilización de medios paraverbales de comunicación (gestos, entonación) tampoco era accesible, por lo que no los utilizaban durante su comunicación.
.
Material.
.
Para la evaluación se utilizó la "Metodología para la evaluación del lenguaje en la afasia" (Tsvetkova, Akhutína y Pilayeva, 1981; Tsvetkova y cols., 1979).
De acuerdo con el puntaje obtenido en el lenguaje receptivo, los pacientes tenían más posibilidades de responder a pruebas con apoyo de cuadros (elección de 3 a 5 cuadros diferentes ante la presentación de una frase sencilla o de una palabra). En las tareas para la comprensión del lenguaje, diálogo o comprensión de instrucciones, era difícil determinar las posibilidades de los pacientes debido a la ausencia de una comunicación funcional.
Las alteraciones verbales transcurrían sobre un fondo de alteraciones severas en la capacidad para trabajar, dificultades en la concentración de la atención, decremento de la memoria e inercia de todos los procesos psicológicos. Dichos defectos se manifestaban claramente en la prueba de búsqueda de cifras en la tabla de Schultz. Para la mayoría de los pacientes, la ejecución en esta prueba sólo era posible con la ayuda del psicólogo. El tiempo promedio de ejecución de una tabla fue de 4 minutos (de 2 a 9.5 minutos), en contraste con los sujetos normales que requieren de 60 a 80 segundos.
A partir de este cuadro clínico, en el cual, además de las alteraciones de las funciones verbales, estaba presente la desadaptación del paciente, la desintegración de todos los procesos psíquicos y de la conducta en general, establecimos, apoyándonos en los principios y métodos de la enseñanza rehabilitatoria elaborados por Luria (1947, 1948) Y Tsvetkova (1972, 1975, 1979, 1985), un objetivo básico: rehabilitarlo como personalidad y reincorporarlo al mundo social. Así mismo nos fijamos 4 objetivos particulares para la enseñanza rehabilitatoria:
.
1. Rehabilitación de las funciones psíquicas no-verbales y de las formas elementales de la comunicación no-verbal, así como la organización de la conducta del paciente.
.
2. Rehabilitación de la comprensión del lenguaje situacional.
.
3. Rehabilitación de las formas reforzadas del lenguaje expresivo, lectura y escritura, a través de la estimulación y la desinhibición.
.
4. Rehabilitación del lenguaje expresivo a través de la reorganización del sistema funcional.
.
De acuerdo con estos objetivos, diferenciamos cuatro grupos de métodos, los cuales, en general, conforman el sistema de la enseñanza rehabilitatoria de esta categoría de pacientes. La aplicación ordenada de cada grupo de métodos es condición para la aplicación del siguiente grupo. Sin embargo, no hay que pensar que un grupo de métodos sustituye al otro, sino que cada método es la introducción anticipatoria del siguiente. No obstante que todos los grupos de métodos se aplican durante el proceso completo, su peso particular en las diferentes etapas de la
enseñanza es diferente. Durante las primeras etapas se presta mayor atención a los primeros grupos y más tarde, al último grupo de métodos.
La base principal de la construcción del sistema de métodos de la enseñanza rehabilitatoria es la comprensión de la formación de las funciones psicológicas superiores como proceso de interiorización (Vigotsky, 1982, 1983; Galperin, 1959; Leontiev y Galperin, 1964). A partir de esta premisa, la enseñanza rehabilitatoria presupone:

1. Incluir al paciente en las formas establecidas de interacción social, con el apoyo de objetos (o signos materializados) que condensen la experiencia social (Bruner, 1975).
2. Organizar la actividad compartida del psicólogo con el paciente (es decir, la división de las funciones de planeación, control y ejecución de las acciones), 10 que garantiza la reducción gradual del papel del psicólogo y la interiorización de las acciones conjuntas.
3. Desplegar la acción en una serie de operaciones secuenciales y programar el proceso de reducción.
4. Trabajar por etapas con los hábitos y habilidades necesarias durante el proceso de solución de problemas significativos, particularmente con habilidades verbales, durante la solución de problemas de comunicación.
5. Considerar al paciente como una personalidad y tomar en cuenta los cambios emocionales que se presentan durante la realización de la actividad compartida.

Enseguida presentamos cómo se realiza cada uno de esos puntos en cada grupo de métodos.
.
Métodos dirigidos a la organización de la conducta no-verbal del paciente, a la rehabilitación de las funciones psíquicas no-verbales y a la comunicación no-verbal.
.
Desde el primer encuentro con el paciente, surge el problema del establecimiento del contacto. La creación de un fondo emocional positivo es una condición indispensable para el trabajo rehabilitatorio. Es importante conseguir la confianza del paciente, darle a entender que se le quiere ayudar y mostrarle que puede hacer muchas cosas. Para ello es necesario organizar la sesión de tal modo que produzca una reacción emocional positiva.
La enseñanza se realiza en un cubículo especial y toda la situación se dispone para el nuevo tipo de actividad que el paciente va a realizar. El psicólogo sienta al paciente a la mesa de manera que se encuentre cómodo. Es muy importante lograr el contacto visual, sonreírle al paciente y proponerle una forma accesible de trabajo, que puede ser cualquier forma de trabajo no-verbal. La particularidad de su aplicación, en la primera etapa, es la estructura desplegada, en grado máximo, de la acción compartida entre el psicólogo y el paciente.
Debido a que todos los métodos se dirigen a la activación de una serie de funciones psíquicas y de capacidades tales como la atención, la memoria y la posibilidad de mantener el programa de la acción, es cómodo clasificarlos de acuerdo con el material utilizado.
.
Trabajo con material numérico
.
Distribución de cifras. El psicólogo debe construir la tarea de tal forma que el paciente logre realizarla de "manera independiente". Se colocan frente al paciente una serie de cifras del 1 a 5 y luego se le hace entrega de 5 tarjetas con las mismas cifras, a la vez que se le propone, con gestos y palabras, que coloque las tarjetas en igual forma a la mostrada. Posteriormente se tapa la primera serie, se mezclan las tarjetas del paciente y se le propone que repita la tarea. Ante cualquier error, se vuelve a presentar la primera serie. Si el paciente logró realizar la tarea sin ayuda, el psicólogo continúa la primera serie hasta llegar al número 10, repitiéndose el procedimiento antes descrito.
En las sesiones posteriores, y en caso de alteraciones no-verbales menos severas, el psicólogo inicia, y el paciente concluye la serie. El trabajo se acompaña con la pronunciación de la serie numérica en voz alta, lo que prepara al paciente para la ejecución de las tareas 2 y 3.
Como variante de esta tarea, el paciente puede introducir una cifra faltante en la serie construida por el psicólogo. El lugar donde falta la cifra puede ser señalado especialmente (opción más sencilla), o el paciente puede encontrar, por sí mismo, el "error" del psicólogo.
Un ejercicio útil para la desinhibición de la relación entre la cifra y la cantidad que ella significa consiste en colocar una cantidad correspondiente de cerillos o palitos para cada cifra de la serie natural. Posteriormente se puede presentar la cifra y pedirle que coloque la cantidad correspondiente de objetos (palitos, botones, cerillos, monedas, etcétera).
.
Tabla de Schultz.
.
Como señalamos anteriormente, esta tabla se utiliza para valorar la capacidad del paciente para concentrarse, distribuir la atención y trabajar con rapidez, etc. Al inicio proponemos el procedimiento usual, consistente en irle presentando una por una las cinco tablas que constituyen la prueba. Al paciente se le propone repetir la acción realizada por el psicólogo. Si el paciente, a pesar de la animación del psicólogo, no inicia la acción durante un minuto, se anota el rechazo y se le proporciona ayuda, la cual puede ser más o menos desplegada. En el primer caso el psicólogo inicia la acción mostrando la distribución de las primeras 2 o 3 cifras que aparecen en la tabla. Las acciones deben ser lentas, sin prisa, el dedo debe moverse por las líneas de la tabla, fijando la cifra encontrada. Si después de ello el paciente no tiene éxito, se le proporciona una ayuda con más elementos.
El paciente, junto con el psicólogo, coloca las tarjetas con las cifras del 1 al 10, como en la tarea anterior. Después toma la tarjeta con la cifra 1, la conduce por las líneas de la tabla, encuentra la unidad y coloca la tarjeta en la celda correspondiente.
Después de esto, toma la tarjeta con la siguiente cifra, y así hasta terminar. Es posible reducir la ayuda, señalando la cifra que se busca.
Debido a que el ejercicio con las tablas es útil para el paciente, variamos el tamaño y la vista de las mismas. En particular, utilizamos tablas de 9 a 16 cifras. Se proponen igualmente variantes de "juego" con cifras enmascaradas. Por ejemplo, se colocan cifras en forma de reloj y, como ayuda, los puntos clave que corresponden a las cifras 12, 3, 6 Y 9. Tareas de este tipo ya han sido publicadas (Pilayeva y Akhutina, 1997; Akhutina y Pilayeva, en prensa).
.
Cálculo.
.
Después de que el paciente organiza una serie natural de números hasta llegar a la cifra 10 sin errores, se puede pasar a la realización de las operaciones elementales de cálculo. El psicólogo toma una tarjeta de la serie de cifras y luego coloca el signo "+"; después toma la siguiente cifra y pone el signo "=". Una vez hecho esto, mira al paciente en forma interrogativa. Si el paciente no da la respuesta, el psicólogo busca la cifra necesaria y la coloca después del signo "=". Posteriormente propone al paciente repetir el ejemplo. Algunas veces a los pacientes les ayuda la materialización de la cantidad (los números se construyen con la cantidad correspondiente de cerillos), pero frecuentemente la abundancia de elementos los confunde.
Después de que la ejecución de las acciones demandadas por el signo "+" se hace posible, dentro de la primera decena (80% de aciertos), se puede pasar a las acciones con el signo "_" y, sólo más tarde, a la variación de ambos signos durante una sesión. Para no hacer las sesiones muy monótonas, después del trabajo con tarjetas haciendo cálculos, proporcionamos un ejemplo por escrito. Otra variante es llenar las omisiones, por ejemplo: 5 - __ =3.
El psicólogo muestra y denomina las cifras, lo cual sirve, como en las tareas anteriores, para la desinhibición del lenguaje receptivo y expresivo.
.
Copia de cifras.
.
Esta tarea permite al paciente la escritura independiente, consiste en:

• Ordenar una serie hasta 5.
• Seguir el contorno de la primera cifra con el dedo y con el lápiz.
• Reproducir la cifra de acuerdo con el modelo.
• Reproducir la cifra de memoria (sin el modelo).

Al paciente se le propone una tarea para realizar en casa: copiar la serie numérica e introducir las cifras faltantes en la serie. En caso de ejecución exitosa de estas tareas, se le proporcionan varios palitos, cuya cantidad debe anotar.
.
Memorización de cifras.
.
El procedimiento de esta tarea es muy sencillo. Al paciente se le muestra una cifra que luego se mezcla con otras cuatro más. La cifra mezclada debe ser encontrada entre todas las tarjetas. Cada vez se hace más compleja la tarea aumentando la cantidad de cifras y el campo de elección.
.
Trabajo con representaciones de objetos.
.
Correlación entre el objeto y su representación.
.
Esta tarea, como las que luego se plantean, refuerza las representaciones visuales, la activación de la atención y la desinhibición del lenguaje receptivo y expresivo.
Al paciente se le presentan 3 o 4 dibujos de objetos dentro del campo de su visión o fuera de su campo visual (lo cual es más difícil), y se le pide que encuentre un objeto determinado.
.
Juego con tarjetas.
.
Al paciente se le proponen juegos, siempre y cuando el psicólogo esté seguro de que la inclusión del juego no producirá una reacción negativa. La tarea que se pide realizar es muy sencilla. Consiste en la identificación de dibujos de objetos.
Se proporciona una tabla con 6 o 9 dibujos. Se muestra una tarjeta con un cierto dibujo y se propone encontrarlo en la tabla. Pueden utilizarse diferentes dibujos de un mismo objeto. Este juego puede ser útil si el material se selecciona correctamente. Los objetos representados deben ser significativos en la experiencia del paciente (representaciones de hombre, mujer, niño, niña, comida, loza, etc.). Además, hay que verificar que las palabras que corresponden a estos objetos sean frecuentes y sencillas en lo referente a su estructura fonética, debido a que este juego sirve para la solución de problemas verbales. El psicólogo acompaña la muestra con denominaciones: mamá, papá, etc. Se pueden utilizar nombres de personas cercanas para el paciente, por ejemplo, su hijo Miguel, su hija Olga, etcétera.
.
Clasificación de dibujos de objetos.
.
Las tareas de clasificación de dibujos son útiles para los pacientes con afasia y se utilizan ampliamente en el trabajo con ellos, en particular con pacientes con lesiones en los sectores posteriores de la zona del lenguaje. Para el grupo de pacientes del que trata este trabajo, sólo son accesibles las clasificaciones más elementales, como serían las de formar dos grupos de acuerdo con su categoría. En las primeras tareas, las categorías se deben diferenciar una de otra, tanto en el aspecto perceptivo como en el semántico, por ejemplo muebles y frutas. Después, gradualmente, se puede incrementar la cantidad de categorías y hacer más cercanas entre sí las categorías. El conjunto de tarjetas utilizado no debe ser mayor de 10 elementos al inicio de la enseñanza y de 20 a 30 al final.
Los dibujos de los objetos deben ser realistas y perceptualmente simples, además tienen que reflejar la realidad que rodea al paciente. El procedimiento seguido en la tarea es muy sencillo: el psicólogo distribuye las tarjetas en dos grupos y después le pide al paciente que continúe. Una variante puede ser el "cuarto excluido". Al paciente se le proponen sólo las pruebas más sencillas de este conjunto.
.
Construcción de dibujos de objetos a partir de sus partes.
.
Se eligen dibujos que posean una imagen gráfica clara (manzana, pera) y se dividen en 2 o 4 partes. El dibujo completo se le muestra por un corto tiempo, después de lo cual debe reconstruir la imagen fragmentada que se presentó. En caso de dificultad, el modelo se deja frente al paciente para que le sirva de base para colocar las partes del objeto. Más tarde, la tarea se realiza sin el modelo.
.
Copia.
.
Las exigencias que necesita satisfacer el material gráfico utilizado son las mismas que en la tarea anterior. Al paciente se le propone copiar o completar un dibujo, de acuerdo con el modelo. Se puede incluso proponer que los dibujos elementales se realicen de memoria.
.
Detalles faltantes.
.
Para reforzar las imágenes visuales de los objetos, una tarea útil es buscar los detalles sobrantes (incorrectos) o faltantes de los dibujos (por ejemplo, un paraguas sin mango, una llave sin dientes, etc.). Al paciente se le propone completar la parte faltante en el dibujo o dibujar todo el objeto correctamente. Una variante simplificada es elegir, entre un par de dibujos, el correcto (el
segundo dibujo contiene detalles faltantes o incorrectos).
.
Memorización de tarjetas.
.
Se trata de una tarea de reconocimiento que se realiza de manera similar a la tarea de memorización de cifras. Las exigencias para el material se determinan por su utilidad para los problemas verbales que tiene el paciente y por su carácter accesible. Los factores que influyen sobre la complejidad de la tarea no sólo se refieren a la cantidad de tarjetas propuestas y el volumen del campo de la elección, sino también a la cercanía semántica y perceptiva de los estímulos. El reconocimiento de los cuadros se puede completar con la reproducción retroactiva.
.
Trabajo con cuadros temáticos
.
Elección de tarjetas para cuadros temáticos.
.
Al paciente se le muestra un cuadro con la representación de un tema cotidiano frecuente (por ejemplo, "La familia come", "La familia prepara la comida", "Descanso en familia por la tarde", etc.). Después de la observación conjunta del cuadro, se le entrega un grupo de tarjetas que contienen dibujos de los objetos presentados en el cuadro, así como dibujos de objetos que no se encuentran en él. El psicólogo, conjuntamente con el paciente, comienza a clasificar las tarjetas en correctas e incorrectas. Después, el paciente tiene que continuar la tarea de manera independiente y posteriormente, en lugar de los dibujos de los objetos, se muestran tarjetas con dibujos de acciones correctas e incorrectas. El psicólogo denomina las tarjetas, lo cual constituye un buen fondo para la rehabilitación del lenguaje.
.
Construcción del cuadro temático a partir de sus partes.
.
Para esta tarea se pueden utilizar temas como "En la tienda", "En el estadio", "En la calle", etc. La cantidad máxima de partes debe ser de 6 a 8. Si al paciente le gusta la tarea, se le propone un cuadro recortado en una mayor cantidad de partes. La presencia constante del modelo, o la ejecución de memoria, son variantes de la complejidad de esta tarea.
.
Búsqueda de diferencias.
.
Para el entrenamiento de la atención y el reforzamiento de la imagen visual se utilizan tareas en las cuales el paciente debe encontrar diferencia entre dos cuadros cercanos. La cantidad de diferencias se le puede comunicar al paciente de antemano (con ayuda de la cifra correspondiente).
La severidad de las alteraciones de las funciones psíquicas en este grupo de pacientes determina la necesidad de repetir varias veces las tareas. Para conservar el interés hacia las tareas y no producir la impresión de estancamiento en un solo punto, variamos las tareas de acuerdo con su forma, pero conservando su estructura psicológica. El psicólogo puede inventar variantes, pero conservando el siguiente principio: partir de la ejecución compartida, es decir, la división de las funciones de planeación, ejecución y control de las acciones entre el psicólogo y el paciente, para
luego reducir en forma gradual el papel del psicólogo, hasta conseguir la interiorización y reducción de las acciones (Vigotsky, 1982).
Además, debemos recordar que el trabajo para la rehabilitación de las funciones "no-verbales", a pesar de ser muy importante como tal, debe estar dirigido a proporcionar un fundamento para la rehabilitación del lenguaje dentro del conjunto del sistema de métodos utilizados. Dicho sistema es el material para la organización de la comunicación no-verbal. Esta comunicación siempre se realiza en relación con algún objeto conocido, como las cifras de una serie natural, los dibujos de los objetos y los cuadros temáticos. Todos estos objetos forman parte de la experiencia social, y las acciones realizadas con ellos constituyen las competencias sociales que debe tener el paciente.
Utilizando este tipo de experiencias, el psicólogo recupera las formas estables de interacción social que requiere el paciente. Dentro de estas formas, la comunicación con el paciente necesita mantenerse a través de acciones sobre objetos conocidos y gracias a los gestos expresivos y la entonación que da a sus palabras el psicólogo. Se observa, entonces, que el paciente reacciona hacia la situación, sonríe involuntariamente en caso de éxito y se molesta si hay dificultades. El psicólogo utiliza estos momentos para introducir (revivir) las formas convencionales de la comunicación no-verbal. Entre estas formas significativas de comunicación se encuentran los gestos de "sí" y "no". Nosotros le recordamos al paciente el gesto de inclinar la cabeza para mostrar acuerdo o afirmar, etc. Por ejemplo, después de ordenar las cifras del 1 al 10, el pacientesonríe con satisfacción. El psicólogo pregunta: "¿Lo hizo bien?, ¿salió correcto?" Después, el mismo psicólogo contesta: "si” y acompaña la palabra con el gesto correspondiente. Conviene entonces repetir la pregunta y animar al paciente a contestar con el mismo gesto. A pesar de que el paciente es animado a usar contextualmente el gesto "sí", su entrenamiento no tiene sentido hasta que igualmente se llega a obtener la respuesta negativa.
La introducción del gesto "no", y especialmente la diferenciación de los gestos "sí" y "no", requiere de ejercicios especiales. Éstos se realizan en situaciones comprensibles para el paciente, en el contexto de trabajo con tareas verbales. Después de que el paciente logra utilizar el gesto en la situación correcta, se recomienda a los familiares y al personal médico que le exijan respuestas con gestos en situaciones que sean comprensibles.
De acuerdo con nuestras observaciones, normalmente el gesto denominativo regresa al paciente sin esfuerzos especiales. El gesto de despedida con la mano también se rehabilita fácilmente. Los pacientes lo utilizan voluntariamente (inicialmente por consigna y después por propia voluntad). A pesar de que otros gestos, como llamar la atención con la mano y gestos que hacen referencia a comida y bebida, se reproducen en las sesiones, pocas veces se utilizan en la comunicación real de los pacientes. Sin embargo, la utilización de gestos aislados es un método muy efectivo durante el trabajo con medios verbales, porque ayudan a revivir la situación. Nosotros utilizamos el gesto de despedida para reforzar la palabra "adiós" y el gesto de llamada durante el trabajo con palabras como "papá", "mamá", etc. Así, a pesar de que la rehabilitación de las formas de comunicación no-verbal no es un objetivo en sí misma, se incluye como un medio dialéctico, como parte del sistema de la enseñanza rehabilitatoria.
.
Métodos dirigidos a la rehabilitación del lenguaje receptivo.
.
El paciente con afasia sensoriomotora severa no comprende o comprende mal el lenguaje de otras personas. Aislado del mundo externo por este defecto, se apoya en su experiencia práctica, en el conocimiento de la situación, en la mímica, los gestos y acciones de las personas que hablan, para poder orientarse en el mundo que lo rodea.
La tarea psicoterapéutica es crear en el paciente la sensación de comprensión del lenguaje y de todo lo que sucede. En primer lugar, esto se puede lograr si el lenguaje del psicólogo se incluye en un contexto determinado y es típico para esta situación; en segundo lugar, si posee la entonación correspondiente y se acompaña con mímica y gestos. El psicólogo debe presentar su lenguaje en porciones, no cansar al paciente, pero al mismo tiempo darle "claves" suficientes para que pueda adivinar el contenido de su lenguaje. Las preguntas o los comentarios que haga el psicólogo deben ser cortos, pero en caso necesario, estar llenos de información ("¿Dónde están sus lentes?, ¿usted puede ver sin lentes?"). Incluso en caso de cambiar la forma del comentario o la pregunta cuando se hagan de nuevo deben formularse separándolos con pausas, para que el paciente tenga tiempo de hacerlos conscientes. La exactitud en la pronunciación y la sencillez del vocabulario y del aspecto sintáctico son condiciones necesarias para llegar a tener un buen contacto con el paciente.
La vía básica que debe seguir el trabajo rehabilitatorio dirigido a superar los problemas en la comprensión es el paso de un lenguaje situacional de carácter simpráctico (cuya comprensión se garantiza por el uso de las claves extralingüísticas) a un lenguaje en el cual el peso de las claves extralingüísticas y lingüísticas inicialmente se iguala y después pasa a apoyarse básicamente en las claves verbales.
El principio de ir de lo elemental a lo complejo se considera no sólo en las tareas de la rehabilitación del lenguaje receptivo, sino también durante todas la sesiones que se tienen con el paciente a lo largo de todo el ciclo de enseñanza.
El psicólogo debe aprender a controlar su propio lenguaje a fin de que pueda presentarle al paciente tantas claves extralingüísticas como éste requiera de acuerdo con su estado. Debido a que ningún psicólogo puede saber esto de antemano, se busca al principio la variante más compleja de un despegamiento, regresando si fuera necesario, a la variante más sencilla.
Vamos a considerar enseguida algunos aspectos de la organización de las sesiones y del trabajo con los métodos no-verbales, en relación con los objetivos de la rehabilitación de la comprensión del lenguaje, igualmente examinaremos algunos métodos especiales para la rehabilitación del aspecto receptivo del lenguaje.
Las sesiones para la rehabilitación del lenguaje, especialmente al inicio del proceso, deben tener un mismo orden. El procedimiento constante simplifica la orientación del paciente hacia lo que sucede y le permite al psicólogo disminuir la cantidad de claves.
Cada sesión se inicia con el saludo del paciente y una conversación introductoria, (cada pregunta debe ser preparada: el psicólogo encuentra la mirada del paciente y sólo después de esto se dirige a él). La forma de saludo tiene que ser de un solo tipo: "Buenos días"; "pase por favor"; "siéntese". La conversación, especialmente en las etapas iniciales, transcurre como cuasiconversación. El psicólogo hace la pregunta y él mismo la contesta: "¿Cómo está usted?", "¿más o menos?", "más o menos"; "¿no le duele la cabeza?", "no le duele"; "¿vamos a trabajar?", "empecemos".
El siguiente paso que es obligatorio para dar comienzo a la sesión es organizar el lugar de trabajo y llevar a cabo el acomodo del paciente, que se acompaña con las siguientes frases: "Siéntese cómodo", "¿está cómodo?", "¿empezamos?", "póngase sus lentes", "¿está listo?"
En las etapas siguientes de la sesión, relacionadas con la realización de las tareas, el psicólogo arregla el procedimiento a seguir, la animación que debe dar durante el desarrollo de las tareas y la valoración de su ejecución, desde el punto de vista de la correlación entre las claves verbales y no-verbales.
Además de los métodos "contextuales", utilizamos métodos especiales dirigidos a la rehabilitación de la comprensión del lenguaje. Estos métodos se construyeron con base en la estrategia general que orienta a la rehabilitación: o sea, el paso de la comprensión global a la comprensión de los medios concretos del lenguaje.
.
Trabajo con cuadros temáticos.
.
Al paciente se le proponen dos cuadros notablemente diferentes de acuerdo con su contenido; por ejemplo, uno representa el descanso de la familia por la tarde, mientras que el otro es un paisaje otoñal. El psicólogo lee tres o cuatro oraciones, por ejemplo: "Toda la familia se reunió en la casa"; "El papá regresó del trabajo"; "La mamá pone la tetera"; "La hija sirve la mesa".
Si el texto se pronuncia de manera adecuada (accesible para el paciente), con acentuación de las palabras clave y con pausas ("Toda la familia/ se reunió en la casa//; El papá/ regresó del trabajo//; etc.), entonces, durante la lectura, el psicólogo puede ver que el paciente dirige su mirada al cuadro correspondiente. Si esto no sucede, el psicólogo lentifica su lectura, repite algunas palabras y, en caso necesario, proporciona ayuda directa oculta (observa el cuadro correspondiente). Después de la respuesta correcta y de la animación proporcionada por el psicólogo, éste, junto con el paciente, correlaciona el contenido de cada una de las oraciones con el cuadro. Lee la primera oración y muestra, con un gesto circular, a toda la familia en el cuadro.
Después lee la segunda oración: "El papá - ¿dónde está el papá? - El papá/ regresó del trabajo- ¿Dónde está el papá?". El paciente encuentra al papá en el cuadro y, en caso necesario, el psicólogo le ayuda. Así, el trabajo continúa con todas las demás oraciones. Después de esto, el texto se lee una vez más y el paciente fija con su dedo los objetos correspondientes durante la lectura. La tarea concluye haciéndole notar al paciente su éxito.
.
Trabajo con objetos reales y dibujos de objetos.
.
El psicólogo coloca tres objetos (o tarjetas), por ejemplo, lentes, lápiz y jabón, y dice: "Aquí están los lentes// ponemos aquí los lentes //". "Ahora ponemos /el lápiz //. Aquí tenemos /el lápiz//, etc. Después el psicólogo pregunta: "¿Donde están los lentes?; ¡muéstreme los lentes!" (las preguntas corresponden al orden de los objetos). En caso de dificultad, se utiliza la ayuda directa
oculta (ver cómo, anteriormente). La ejecución correcta se acompaña de animación. Si el paciente logró ejecutar la tarea sin ayuda del psicólogo, éste hace las preguntas en orden alternado.
En las etapas posteriores se puede cambiar el orden de las palabras y utilizar otras, que inicialmente acompañan a la denominación y después se utilizan por separado, por ejemplo, "¿Dónde está el lápiz? , ¿con qué dibujamos, escribimos?" Los objetos o cuadros se eligen de tal forma que sus denominaciones sean de uso frecuente y diferentes de acuerdo con su aspecto fonético y rítmico (cantidad de sílabas y lugar de acentuación).
Para una sesión, se utilizan inicialmente no más de tres o cinco objetos. En sesiones posteriores se emplea material conocido, el cual, si la tarea se realiza exitosamente, se empiece parcialmente con material nuevo o de mayor volumen. El psicólogo debe repetir el mismo material verbal. Como claves complementarias para el reconocimiento de la palabra, se muestran tarjetas con nombres de objetos, lo que ayuda a los pacientes con posibilidades para la lectura global.
.
Dibujo de acuerdo con la instrucción verbal.
.
El vocabulario con el cual se trabajó en la sesión anterior se puede reforzar con una tarea de dibujo, la cual se realiza con el apoyo de objetos o su representación. Inicialmente el paciente encuentra el objeto por instrucción verbal y después lo copia. De esta forma, el dibujo se combina con la tarea anterior. Esto ayuda a reforzar la imagen visual del objeto y su relación con la palabra, relación que frecuentemente se altera en lesiones témporo-parieto-occipitales y témporo-occipitales (Luria, 1947; Kok, 1967; Tsvetkova, 1972, 1985).
En los métodos dirigidos a la rehabilitación de la comprensión del lenguaje es difícil diferenciar los de desinhibición y de reconstrucción funcional. Ambos tipos de trabajo se relacionan, por lo que no los separamos durante la descripción. En la rehabilitación del lenguaje expresivo, los métodos se diferencian de manera más clara, por eso los podemos considerar de manera secuencial.
.
Métodos de estimulación y desinhibición del lenguaje expresivo .
.
El paciente con afasia sensoriomotora severa sufre profundamente porque no puede transmitir su pensamiento, pedir algo, explicar algo, de ahí que espere que las sesiones le den la posibilidad de hablar. Normalmente la primera palabra pronunciada tiene un efecto psicoterapéutico muy fuerte. Es muy importante no retrasar el inicio del trabajo con el lenguaje expresivo y así mismo lograr un resultado positivo lo más pronto posible. Para ello sirven los métodos dirigidos a la estimulación y desinhibición del lenguaje.
.
Canto.
.
Para algunos pacientes, el que puedan cantar sin pronunciar palabras es todo un descubrimiento. La desinhibición se realiza a través de canciones sencillas y conocidas para el paciente. Para los pacientes rusos, la canción utilizada es "Katiusha", al igual que algunas otras canciones folklóricas. Durante la sesión, el psicólogo presenta una o dos canciones varias veces. El primer canto sirve para obtener el reconocimiento de la canción por parte del paciente. Antes de la segunda presentación, se le propone al paciente cantar juntos. Al inicio se le muestra con un gesto que él debe incluirse. Las partes más sencillas de las canciones son las finales (palabras rimadas) del primer verso: en ese momento, el psicólogo estimula al paciente. Además, observa si éste intenta o no cantar y trata de descubrir cuáles son sus dificultades, para poder prestarle
la ayuda necesaria.
No obstante que la posibilidad de cantar representa un buen pronóstico, la ausencia de éxito no significa que el paciente no tiene posibilidades de recuperar su lenguaje expresivo.
.
Series verbales automatizadas.
.
La actualización del lenguaje automatizado, al igual que el canto, se da como suponen muchos investigadores, con la participación del hemisferio derecho. Debido a que la probabilidad de conservación del lenguaje automatizado es bastante alta, el psicólogo debe intentar actualizarlo.
Una de las series automatizadas más estables es el cálculo. La posibilidad de apoyarse en cifras y en el estereotipo aprendido del conteo con los dedos convierte a este material en el más útil para la desinhibición.
Después de la tarea de ordenar las cifras de una serie natural, que se acompaña con la pronunciación por parte del psicólogo de los nombres de los números, se le propone al paciente contar con sus dedos junto con el psicólogo. Inicialmente este último muestra cómo cuenta con sus dedos del 1 al 5. Después le ayuda al paciente a encontrar la posición correcta de la mano y los movimientos correspondientes de los dedos. Cada movimiento de los dedos se acompaña con la denominación del número por parte del psicólogo. Cuando las dificultades prácticas se superan, se puede dirigir la atención del paciente a la pronunciación de la serie. El psicólogo subraya, valiéndose de la entonación, las palabras más sencillas. Es necesario animar al paciente, sobre todo en el caso en el que éste sólo realice intentos mínimos para la ejecución de la tarea. La tarea se repite varias veces, reforzando el éxito del paciente. Además, se pueden utilizar versos infantiles, poesías y dichos rimados, aunque esto último es más complejo y menos efectivo para esta categoría de pacientes.
A pesar de que el logro de la pronunciación no es un objetivo primario, es importante el conseguirlo, por su papel psicoterapéutico. Con frecuencia este tipo de pacientes no se "dejan" desinhibir, pero el fracaso no constituye un obstáculo que lleve a dejar el trabajo rehabilitatorio del lenguaje expresivo.
.
Exclamaciones emocionales.
.
A diferencia de las tareas anteriores, esta tarea es más importante, desde el punto de vista comunicativo, con respecto al pronóstico de la rehabilitación. Exclamaciones tales como: ¡Ay! ¡Uy! ¡Uf! ¡Ey!, etc., son muy sencillas, desde el punto de vista de su pronunciación, ya que no requieren de ninguna pronunciación exacta. Sobre la base de la estructura fonética de este tipo de exclamaciones (la sustitución del sonido vocal "ay - oy - ey" no es significativa), es suficiente producir cualquier sonido vocal, sea acompañado de su parte final o sin ella. Lo importante es actualizar el sonido de manera voluntaria y expresar su sentido. Es evidente que si no logramos esta tarea sencilla con el paciente no podremos pasar a tareas dirigidas a la reorganización de los mecanismos del lenguaje expresivo. Para actualizar las exclamaciones se utiliza material concreto, que permite imaginar las situaciones emocionales: "El niño jala el mantel con el florero con flores", "Me duele la muela", "Las abejas persiguen a un niño", etc. Se presenta un cuadro y se describe expresando emocional mente las exclamaciones. Después se le pregunta al paciente: "¿Qué va a pasar con la niña?, ¡Ay!, vamos a decido juntos: ¡ay!, ¡uy!, ¡qué miedo!" Si el paciente abre la boca, pero no se obtiene el sonido, el psicólogo lo anima más y le muestra cómo hacer la pronunciación forzada de las exclamaciones. El "calentamiento" emocional, la introducción al contexto situacional y verbal, la presentación del problema de comunicación y la muestra de su ejecución, así como la sencillez de la tarea, normalmente garantizan el éxito.
En caso de fracaso, se propone revivir, por ejemplo, el recuerdo del dolor de los dientes. El cuadro, la mímica correspondiente y la expresividad emocional del lenguaje del psicólogo tiene el efecto deseable. El psicólogo puede mostrar una expiración forzada del aire. Si el paciente logra imitado, el psicólogo lo felicita y establece como objetivo de la siguiente sesión, la expiración, acompañada con la fonación. Cabe aquí señalar que esta ya es una vía para la reorganización, cuyos métodos describiremos más adelante.
.
Rehabilitación del lenguaje expresivo a través de la reorganización.
.
Durante la elaboración de los métodos de enseñanza rehabilitatoria, y en particular de la rehabilitación del lenguaje oral, nos apoyamos en la concepción de las funciones psíquicas como sistemas funcionales complejos, producto de la interiorización de las acciones externas (Vigotsky, 1982; Luria, 1948). Esta concepción presupone que la acción, la cual antes de la enfermedad se realizaba de manera automatizada y reducida, se externaliza, se divide en una serie de operaciones consecutivas que se llevan a cabo inicialmente bajo el control del psicólogo, en forma compartida con el paciente, y después se efectúan de manera independiente.
Los métodos para la rehabilitación del lenguaje oral deben considerar la actualización de la estructura compleja del acto comunicativo y no limitarse a la ejercitación del aspecto puramente mecánico del acto verbal, sino que necesitan presuponer la solución de un problema comunicativo (Tsvetkova, 1972, 1975, 1985; Akhutina, 1983). Dichos métodos forman parte del sistema general seguido en el trabajo rehabilitatorio, y orientados a preparar la recuperación del lenguaje oral.
.
Rehabilitación del lenguaje expresivo a través de la reorganización.
.
Durante la elaboración de los métodos de enseñanza rehabilitatoria, y en particular de la rehabilitación del lenguaje oral, nos apoyamos en la concepción de las funciones psíquicas como sistemas funcionales complejos, producto de la interiorización de las acciones externas (Vigotsky, 1982; Luria, 1948). Esta concepción presupone que la acción, la cual antes de la enfermedad se realizaba de manera automatizada y reducida, se externaliza, se divide en una serie de operaciones consecutivas que se llevan a cabo inicialmente bajo el control del psicólogo, en forma compartida con el paciente, y después se efectúan de manera independiente.
Los métodos para la rehabilitación del lenguaje oral deben considerar la actualización de la estructura compleja del acto comunicativo y no limitarse a la ejercitación del aspecto puramente mecánico del acto verbal, sino que necesitan presuponer la solución de un problema comunicativo (Tsvetkova, 1972, 1975, 1985; Akhutina, 1983). Dichos métodos forman parte del sistema general seguido en el trabajo rehabilitatorio, y orientados a preparar la recuperación del lenguaje oral.
La posibilidad de concentración mínima de la atención, la comprensión situacional de los fragmentos del lenguaje, la sensación emocional del paciente y el alto nivel de activación de la unidad comunicativa, son condiciones necesarias para la actualización de la palabra.

Mostraremos cómo transcurre el trabajo con un ejemplo:
1. La palabra puede constar de dos sílabas abiertas con una estructura simple de sonidos, frecuente y reforzada en la experiencia anterior. En el idioma ruso, éstas pueden ser palabras como "mamá ", "papá ", "Tata "3 (las cuales tienen una gran importancia comunicativa).
Según nuestra experiencia, después de éstas se pueden introducir las palabras "adiós" y "sí". La introducción más temprana de la palabra "sí", a pesar de su sencillez fonética, frecuentemente es menos efectiva, debido a la imposibilidad de apoyarse en un cuadro que fije la palabra de manera definitiva. La palabra "sí" resulta ser inestable y el paciente la pierde, incluso después de varias repeticiones exitosas.
En el caso de la palabra "papá", al paciente se le propone un cuadro que representa a la familia, donde el papá juega con el niño en el primer plano. El psicólogo comenta el contenido del cuadro y expresa la palabra "papá" con la entonación enfatizada. Después se realiza el siguiente cuasidiálogo:
.
-¿Quién es?
-Pa - pá. Es pa - pá.
-¿Quién juega con el niño?
-Pa - pá.
-Vamos a decir juntos: pa - pá. Pa - pá.
-El niño quiere a su papá. ¿Cómo lo llama? ¿Papá?
- Pa - pá.
.
De esta forma, le proponemos la situación y el contexto verbal actualizando la expresión; establecemos además un problema comunicativo y preparamos emocionalmente al paciente. Después de esta estimulación se incluyen acciones conjuntas con el paciente. Continuamos con el ejemplo:
.
-El niño dice: papá.
.
El psicólogo repite la palabra exagerando un poco la articulación: inflando las mejillas. Con el gesto, el psicólogo anima al paciente y lo induce a la pronunciación conjunta de la palabra. Si la pronunciación se logra, el psicólogo subraya el éxito y pasa a la siguiente tarea. Si no se logra después de varios intentos, es necesario desplegar el trabajo en una serie de acciones elementales.
3 En el idioma ruso, "Tata" es diminutivo cariñoso de los nombres femeninos Natalia y Tatiana
Del grado en que se despliegan las acciones depende el éxito o fracaso del paciente. Inicialmente se le propone inflar las mejillas de acuerdo con el modelo. Si no lo logra, el psicólogo tapa su boca con la mano y después infla las mejillas. Si esto tampoco ayuda, entonces se pide una expiración voluntaria ("apagar un cerillo"), que se unirá a la acción de tapar la boca y a inflar las mejillas involuntariamente, a través de una expiración prolongada.
Al lograr inflar las mejillas por este medio, unimos la expiración y la fonación, obteniendo el sonido que da como resultado la sílaba "pa", la cual constituye la unidad de la comunicación. De esta forma, construyendo bloques con acciones elementales se conduce al paciente de la ejecución desplegada de la acción a su forma más reducida y significativa.
Este trabajo debe transcurrir en un tiempo breve, para que el paciente no pierda el problema comunicativo. Cualquier intento del paciente se toma con animación; incluso el éxito parcial permite pasar al siguiente punto del programa de rehabilitación (ver tabla 1).
La siguiente acción es la repetición conjunta de la palabra correspondiente: "Qué bien le salió a usted. Vamos a decirlo una vez más". En la siguiente repetición, el psicólogo habla con un susurro o sólo inicia la palabra.
A partir de la pronunciación de la palabra, parcialmente compartida, se pasa a la reproducción efectuada inmediatamente después de la muestra, con o sin apoyo (inflar ligeramente las mejillas sin sonido). Posteriormente se realiza la repetición después de una pausa.
Cuando el paciente logra la reproducción inmediata, frecuentemente intenta reforzar su éxito y empieza a repetir la palabra como ya se dijo, al observar que la reproducción inmediata es posible, se introduce una pausa entre las repeticiones; para ello, ante el intento de hablar del paciente, el psicólogo se lleva el dedo a la boca, mostrando el gesto de callarse; después de 3 o 5 segundos, quita el dedo de su boca y le propone pronunciar la palabra con el gesto. Si la reproducción de la palabra se logra mediando una pausa, regresamos al paciente a la acción desplegada. De esta forma, el trabajo con la palabra se lleva a cabo hacia adelante y hacia atrás, dependiendo de los éxitos del paciente. Después de la reproducción correcta con pausa, regresamos a la situación con el cuadro presente e intentamos obtener la palabra como respuesta a una pregunta, es decir, logramos la reproducción retroactiva después de la interferencia verbal: "¿Quién juega con el niño?; ¿cómo lo llama su hijo? ", etcétera.
Después se pasa a correlacionar la palabra con la situación real. Por ejemplo, al paciente que tiene hijos se le pregunta: "¿Cómo llama a... (nombres de los hijos del paciente)?"; o se le formulan preguntas sobre su padre: "¿Cómo llama usted a... (nombre del padre)?" La pronunciación de la palabra se refuerza con la imagen gráfica de la misma.
El psicólogo escribe la palabra "papá" con letras de imprenta (el tiempo que tarde la escritura de la palabra debe reflejar la pausa que ha de realizarse en el trabajo activo con el paciente y el cambio correcto que necesita hacerse entre la labor y el descanso).
El tiempo de la escritura se puede utilizar para que el paciente adivine qué cosa escribe el psicólogo. Al paciente se le muestra la palabra escrita que se coloca para señalar diferentes personajes del cuadro y se le pregunta con la mirada dónde debe ponerse la tarjeta. Normalmente el paciente logra realizar la lectura interna de la palabra, la cual fue actualizada durante el trabajo anterior. Si esto no se consigue, el psicólogo coloca la tarjeta donde debe ir y propone leer conjuntamente la palabra.
El trabajo con la pronunciación de la palabra presupone la búsqueda del grado óptimo de ayuda al paciente. Ante la tarea de leer la palabra, el psicólogo le da la posibilidad de leerla en forma independiente. Si no puede hacerlo, le ayuda parcialmente y, en caso necesario, despliega toda la articulación.
La necesidad de reforzar los hábitos readquiridos obliga a realizar variaciones de las tareas, aunque conservando su esencia. Después de leer la palabra escrita, puede seguir la lectura de palabras elaboradas con letras o sílabas recortadas por el paciente. Otra variante es la búsqueda de la letra faltante en las palabras. La copia y la lectura de la palabra se pueden realizar durante la sesión o se pueden proponer como tarea en casa (ver tabla 1). Este grupo de pacientes se caracteriza por las oscilaciones de su estado, que se manifiestan con mayor claridad en los hábitos readquiridos. La pronunciación que se obtiene en una sesión se puede perder en la siguiente y el psicólogo debe estar preparado a fin de disminuir la reacción negativa emocional del paciente ante su fracaso. Por ello es que se acostumbra presentar la tarea en sesiones posteriores en su variante más sencilla, tratando de anticipar el fracaso del paciente. Además, el
cambio del material didáctico crea en el paciente la impresión de progreso en el trabajo.
El psicólogo valora la dinámica de la rehabilitación, fija el grado de ayudas desplegadas y la rapidez del trabajo. La reducción de la amplitud de las oscilaciones, mediante una serie de acciones intermedias, hasta el logro de la pronunciación independiente, representa una dinámica positiva. La búsqueda del nivel óptimo de ayuda y su reducción deben ser el centro de atención del psicólogo durante el reforzamiento del material.
La introducción de nuevas palabras es posible después de que se logra un minimo de estabilidad en la pronunciación de la palabra anterior. Sin embargo, eso no significa que no debamos intentar una palabra nueva, incluso cuando la palabra anterior todavía no se ha obtenido o no se refuerza. En nuestra práctica ha habido casos en que las palabras con sonidos labiales (papá, mamá) no se logran hasta después de que el paciente ha podido pronunciar las palabras con consonantes explosivas anteriores.
Con la palabra "papá" utilizamos una pequeña exageración en la pronunciación de los sonidos consonantes; para la "m", solemos apretar los labios entre los dientes; para la "t", impulsamos lalengua hacia los dientes superiores; para la "k", tosemos. En caso necesario, estos movimientos de apoyo para cada sonido, se introducen a la manera de una base que se proporciona para la siguiente reproducción. La articulación forzada (movimiento de apoyo) garantiza que el paciente tenga mayor conciencia y además facilita su trabajo; pero sobre todo crea la aferentación complementaria, dando la posibilidad de sentir la articulación.
La articulación necesita adquirir un significado semántico. Los movimientos de apoyo en la articulación se utilizan posteriormente como símbolos de los articulemas: tanto el psicólogo como el paciente, muy pronto dejan de forzar la articulación; pero en caso de dificultad para la diferenciación o cuando se produce un olvido de la articulación, el psicólogo recurre a dichos movimientos como signos de los articulemas.
Así, si ante el olvido de la palabra "papá" el paciente sustituye el primer sonido por uno erróneo, basta con que el psicólogo infle un poco las mejillas para que el paciente pueda reproducir la articulación necesaria. Posteriormente, estos símbolos se pueden utilizar durante el trabajo con la correspondencia letra - sonido. La articulación forzada sólo es necesaria durante la asimilación de los primeros sonidos, como las consonantes p, t, k. m, n, s. La utilización de esta medida depende de las particularidades individuales de los pacientes.
Respecto al trabajo con el aspecto prosódico de la palabra, sugerimos la siguiente secuencia: primero pronunciación de la sílaba aislada, luego de dos sílabas aisladas y la unión de dos sílabas a través del canto (gradual) para que, finalmente, se pronuncie cada sílaba acentuada en la palabra, hasta obtener la estructura rítmicomelódica necesaria. El psicólogo repite la palabra lentamente, cantando, identificando claramente cada sílaba y, después, llevando a cabo la pronunciación usual.
Se pueden elaborar frases y textos, como "Papá está en la casa ", "Tata no está ", "Mamá, adiós ", etc. Utilizamos también la lectura conjunta de las frases, donde el paciente dice una parte de las palabras y el psicólogo la otra, ampliando gradualmente la parte que corresponde al paciente. Una de las primeras frases para la lectura puede ser: "Papá trabaja en el carro". Inicialmente el paciente sólo dice "papá", después aparece la palabra "carro", que se hace cada vez más clara y, después, el paciente debe intentar la palabra "trabaja".
En la etapa temprana, el uso de este método permite elaborar textos y relatos para los cuadros:
"Mamá está en la casa. Tata está en la casa. Papá no está en la casa. Papá trabaja. Papá trabaja en el carro ". Desde el punto de vista comunicativo, la construcción de textos tiene mayor sentido que la de frases aisladas. Para posibilitar la elaboración de textos, se introducen grupos temáticos de palabras: primer tema: "Familia"; segundo tema: "Comida"; tercer tema: "Preparación de la comida".
Durante el trabajo con textos exigimos diferentes grados de exactitud de la pronunciación que dependen de las posibilidades del paciente. Cuando sólo pronuncia una palabra, algunas variaciones en la pronunciación no se valoran como error.
Cuando en el vocabulario activo del paciente hay varias palabras, la sustitución de una palabra por otra (papá - mamá) es un error. Pero la pronunciación con cambios de sonidos parciales que no modifican el sentido de la palabra, tales como; "ma - si - na" o "ma - fi - na" por "ma - qui - na" o la representación del contorno rítmico de la palabra "a - ba - a" por "trabaja", tienen el apoyo y la animación del psicólogo. Ante perseveraciones o confusiones de palabras que se producen por estar cercanas fonéticamente, se hacen pausas durante su pronunciación, variando la velocidad.
La tarea más compleja y más importante del psicólogo es lograr que el paciente utilice las habilidades adquiridas en la comunicación cotidiana. Para ello organizamos situaciones con problemas que requieren de la actualización del material trabajado anteriormente. En cada sesión se organiza una entrevista especial para que el paciente utilice los hábitos comunicativos aprendidos.
Además, en sesiones para familiares y personal médico, explicamos qué es lo que ya puede hacer el paciente y qué debemos exigirle. Por ejemplo, la utilización de fórmulas educadas de interacción como: "gracias" y "adiós". Incluimos en el trabajo a los compañeros del hospital, haciendo una visita al dormitorio y organizando una conversación informal común. Con este método perseguimos dos objetivos: mostrarles a los otros pacientes las posibilidades comunicativas del paciente con el que estamos trabajando y, lo que es más importante, utilizamos la situación para el reforzamiento de los hábitos comunicativos.
La metodología descrita se utilizó para la enseñanza rehabilitatoria con 24 de los 40 pacientes con afasia sensoriomotora severa bajo nuestra observación. Al inicio de la rehabilitación, 9 de ellos no tenían ninguna palabra en su vocabulario activo, el resto poseía de 1 a 5 palabras (el puntaje promedio obtenido en la prueba utilizada fue de 14 a 21 puntos en el primer sub grupo y de 32 a 59 en el segundo).
Después del primer ciclo de sesiones (5 sesiones por semana durante 40 días), se observó una mejoría en las funciones no-verbales y en la comprensión del lenguaje, en todos los pacientes (incremento del puntaje promedio para el lenguaje receptivo, de 8 a 25 puntos). Al mismo tiempo, todos los pacientes mostraron una mejoría en el lenguaje expresivo. El análisis individual de su vocabulario mostró que en los pacientes con ausencia de lenguaje aparecieron de 4 a 26 palabras. Los pacientes que tenían de 1 a 5 palabras en la etapa inicial ampliaron su vocabulario de 12 a 70 palabras; 8 pacientes fueron capaces de actualizar frases.
Considerando el tiempo de evolución y la severidad de los síntomas, estos resultados muestran la efectividad de la metodología utilizada para la rehabilitación del lenguaje en casos de afasia sensoriomotora severa.
.
Ya para terminar, veamos un ejemplo de trabajo rehabilitatorio.
.
Paciente M., de 57 años de edad, chofer y 6 grados de educación media. En junio de 1982 sufrió alteración severa de la circulación sanguínea de tipo isquémico en el área de la arteria cerebral media. El cuadro neurológico mostró hemiparesia derecha severa, incremento de los reflejos musculares del lado derecho, alteración de los pares VIII y XII del lado derecho, reflejos expresivos de automatismo oral, signos patológicos en la muñeca y el pie del lado derecho. El 24 de agosto de 1983 ingresó a enseñanza rehabilitatoria.
La evaluación neuropsicológica reveló afasia sensoriomotora severa, que transcurría sobre un fondo de alteración de la neurodinámica de los procesos psicológicos, decremento de la capacidad para trabajar y de la atención activa e inercia patológica severa.
Todos los tipos de lenguaje expresivo estaban ausentes (puntaje: O). El paciente identificaba entre 5 dibujos de objetos (bajo consigna) aquel que se le pedía (4 de 10 pruebas se realizaron con éxito); elegía el cuadro correspondiente a una oración simple (3 pruebas de 5) y ejecutaba la acción de acuerdo con una instrucción simple (puntaje: 14). Las alteraciones verbales se acompañaban por defectos severos en las praxias orales, constructivas y espaciales y en la dinámica de la postura. Se observaron defectos en la percepción de las estructuras rítmicas y alteraciones secundarias de las gnosias visuales, debido a inercia y ausencia de actividad del paciente.
.
Revisemos algunos fragmentos de las primeras sesiones, dirigidas a la actualización
y el reforzamiento de la palabra "mamá".
.
Primera sesión de trabajo:
.
l. Organización del trabajo.
2. Cuasiconversación "Presentación".
3. Ordenación de cifras.
4. Desinhibición del cálculo ordinal.
.
El paciente ordenó cifras del 1 a15, con ayuda; el trabajo para la desinhibición permitió obtener la expresión voluntaria de la voz de acuerdo con el modelo. Después de esto, se realizó un juego con tarjetas ("La familia") y una cuasiconversación sobre el mismo terna, con la participación de la esposa del paciente. Durante la conversación (con ayuda de la esposa), se aclaró que el paciente tenía una hija que se llama Ira.
Después se realizó la estimulación auditiva de la palabra "mamá" y se estableció una situación comunicativa, cuya solución requería la actualización de la palabra "mamá": "¿ Cómo llama su hija a Polina Vasilievna?" (nombre de la esposa); "¿Cómo la llama Ira?" El paciente ve a su esposa e intenta decir algo sin éxito. Entonces le proponemos la pronunciación conjunta de la palabra "mamá". El intento fracasa. Después desplegamos la articulación "m", mostrando la pronunciación forzada de "m" con los labios apretados ("mordidos") entre los dientes. El paciente realiza movimientos caóticos con sus labios y su lengua.
Le mostramos el apoyo del sonido "m", apretar ("morder") los labios entre los dientes. Elpaciente se esfuerza, pero en lugar de apretar sus labios, pronuncia el sonido con su garganta. Le proponemos que se relaje y de nuevo le mostramos el movimiento requerido. A pesar de que el movimiento labial no era controlado voluntariamente, algunas veces consiguió juntar casualmente los labios y producir el sonido "m". El paciente no pudo mantener el sonido y mostró signos de fatiga, por lo que el trabajo concluyó con un intento exitoso de repetición del movimiento de apoyo.
Después de la animación y de un pequeño descanso, el paciente continuó con el trabajo no-verbal.
.
En la segunda sesión continuamos el trabajo con la palabra "mamá", con el apoyo de un cuadro; le propusimos repetir, con el psicólogo, el sonido "m" y después le volvimos a mostrar el movimiento de apoyo, así se obtuvo el sonido "m".
Posteriormente se le mostró cómo se puede juntar la pronunciación cantada de "m" con la acción de abrir la boca para obtener "mmm - mma", El paciente lo logró en el segundo intento,
Después de una pausa se le propuso una secuencia de operaciones: cerrar los labios y abrir la boca. El paciente logró repetir la sílaba "ma"; a través de la pronunciación gradual cantada, las sílabas se juntaron en la palabra "mamá "; de esta manera conseguimos que la siguiente acción (repetición exitosa), cuyo modelo ya era menos forzado, se acercará más a la pronunciación normal.
Para darle un descanso al paciente y reforzar las palabras trabajadas, el psicólogo escribió la palabra "mamá" y el paciente la leyó con ayuda de la primera sílaba (susurrada) y después sin dicha ayuda. Después de la pausa, dirigimos su atención al cuadro "Mamá" y le pedimos contestar la pregunta que le hicimos. Así, en esta sesión se redujo el programa desplegado de la articulación del sonido "m " y de la sílaba "ma" y se pasó de la pronunciación silábica a la pronunciación cercana a la norma.
.
En la quinta sesión, ante el cuadro "Familia", el paciente coloca las palabras "papá", "mamá" e "Ira", y de manera independiente lee las primeras dos palabras. Se elabora la oración "Mamá está aquí" con ayuda del cuadro. La oración primero se lee con apoyo del psicólogo y después de manera independiente. Así, en esta sesión surgió la actualización independiente de la palabra "mamá", la cual se incluyó en el contexto de la oración.
Durante un mes (5 sesiones individuales y 2 grupales por semana) se observó una mejoría de la atención activa, disminuyó la inercia, aumentó la capacidad de trabajar y la posibilidad de entender el lenguaje (el puntaje se incrementó de 14 a 32 puntos) y se logró actualizar cerca de 20 palabras ( "adiós ", "gracias ", "Polia ", 4 "Ira ", "sí ", "no ", etc.) en las sesiones de trabajo, pero no en la comunicación real.
4 Nombre diminutivo del paciente (nota de los traductores).

Podemos, por último, concluir que los métodos empleados representan un adecuado instrumento terapéutico digno de seguir en la rehabilitación de las afasias severas.
.
Referencias
.
Akhutina, T.V. (1983), Organización y selección del material verbal durante la rehabilitación de pacientes con afasia (Organizatsia y otbor yazikovogo materiala pri vosstanovlenii rechi bolnij s afaziyey), en Vlasova, T.A (ed.) Estado contemporáneo de los estudios. enseñanza y organización de la actividad laboral de niños anormales (Sovremennoye sostoyaniye issledovaniy po izucheniyu, obucheniyu i trudovoy deyatelnosti anomalnij detey). Moscú, pp. 337-339.
Akhutina, T.Y. Y Pilayeva, N.M. (en prensa), Escuela de la atención: metódica para el desarrollo y corrección de atención en niños de 5 a 7 años de edad, México, Universidad Autónoma de Puebla.
Bruner, l.S. (1975), The ontogenesis ofspeechacts, Child Language, 2,1,1-19.
Galperin, P. Ya. (1959), Desarrollo de estudios acerca de la formación de las acciones mentales (Razvitiye issledovaniy po foITnirovaniyu umstvennij deystviy), en Ananiev, B.G. (ed.), La ciencia psicológica en la URSS, tomo 1 (Psijologichekaya nauka V SSSR, Tom 1), Moscú, pp. 441-469.
Leontiev, AN. Y Galperin, P. Ya. (1964), Teoria de la asimilación de los conocimientos y la enseñanza programada (Teoria usvoyeniya znaniy i programmirovannoye obucheniye), Pedagogía Soviética, 10,56-65.
Luria, AR. (1947), Afasia traumática (Travmaticheskaya afaziya), Moscú, Academia de Ciencias Médicas.
Luria, AR. (1948), Rehabilitación de funciones cerebrales después de heridas de guerra (Vosstanovleniye mozgovij funktsiy posle voyennoy travrni), Moscú, Academia de Ciencias Médicas.
Pilayeva, N.M. Y Akhutina, T.Y. (1997), Escuela de la atención: metodología para el desarrollo y la corrección de la atención en niños de 5 a 7 años de edad (Metodika razvitiya i kOITektsii vnirnaniya y detey 5 - 71et), Moscú, Intor.
Tsvetkova, L.S. (1972), Enseñanza rehabilitatoria en casos de lesiones locales cerebrales (Vosstanovitelnoye obucheniye pri lokalnij porazheniyaj mozga), Moscú, Educación.
Tsvetkova, L.S. (1985), Rehabilitación neuropsicológica de pacientes (Neyropsijologui cheskaya reabilitastiya bolnij), Moscú, Universidad Estatal de Moscú.
Tsvetkova, L.S. (ed.) (1975), Problemas de la a/asía y enseñanza rehabilitatoria: aspecto sociológico de la rehabilitación de pacientes con afasia (Problemi afazii i vosstanovitelnogo obucheniya: Sotsiologuicheskiy aspekt reabilitatsii bolnij s afaziyey), Moscú, Universidad Estatal de Moscú.
Tsvetkova, L.S. (ed.) (1979), Problemas de la afasia y enseñanza rehabilitatoria: Aspecto sociológico de la rehabilitación de pacientes con afasia (problemi afazii i vosstanovitelnogo obucheniya: Sotsiologuicheskiy aspekt reabilitatsii bolnij s afaziyey), Moscú, Universidad Estatal de Moscú.
Tsvetkova, L.S., Akhutina, T. V. Y Pilayeva, N.M. (1981), Metodología para la evaluación del lenguaje en la afasia (Metodika otsenki rechi pri afazii), Moscú, Universidad Estatal de Moscú.
Tsvetkova, L.S., Akhutina, T.v., Polonskaya, N.N. y Pilayeva, N.M. (1979), A method for evaluation speech dynamics en aphasia, Soviet Psychology, 17, 1, 39-45.
Vigotsky, L.S. (1982), Psicología y la teoría de la localización defunciones psicológicas.
Obras escogidas, tomo 1 (Psijologuiya i teoriya localizatsii psijologuicheskij funktsiy. Izbraniye trudi, Tom 1), Moscú, Pedagogía, pp. 168-174.
Vigotsky, L.S. (1983), Historia del desarrollo de las funciones psicológicas superiores.
Obras escogidas, tomo 3 (Historia razvitiya visshij psijologuicheskij funktsiy. Izbraniye trudi, Tom 3), Moscú, Pedagogía, pp. 5-313.